邱仁宗

文献出处：《哲学研究》2000年第1期：31-39页。

　　生命伦理学诞生于本世纪50、60年代生命伦理学的英文是由bio和ethics两个词组成 的。生命伦理学界定为运用种种伦理学方法 ，在跨学科和跨文化的条件下，对生命科学和医疗保健的伦理学维度 ( dimensions )，包括道德见解、决定、行动、政策，进行系统研究。 
　　生命伦理学可分为五个探究领域 ：( 1 )理论生命伦理学，探究生命伦理学的思想、学术基础( 2 )临床伦理学，探究在治疗护理病人时应采取的台乎道德的决策；( 3 )研究伦理学， 
　　探究如何在人体研究中保护受试者、保护病人的决策；( 4 )政策和法制生命伦理学，探究在
　　解决上述范围内问题时应该制订的政策、条例、法规和法律；( 5 )文化生命伦理学，探究生
　　命伦理学与历史、思想、文化和社会情境的联系。( 参阅C a l l a h a n 1 9 9 5 ) 
　　近半个世纪以来生命伦理学不但发展迅速， 而且很快地体制化 (institutionalization)  大概没有一个学术领域能像它那样，曾在这么短暂的时间内，受到人们如此热烈地关注。究其根本原因来说，生命伦理学的产生是应解决先进的技术应用于生命科学和医疗保健领域而产生的伦理难题这一需要而产生的。例如，由于发展和应用了生命维持技术，使一些本来马上会死亡的处于脑死或永久性植物状态的人可以靠呼吸器和人工喂饲 ( 对于前者)或单靠人工喂饲 ( 对于后者)维持生命，于是就引起了深刻的本体论问题和伦理问题：由于处于这两种状态的人大脑皮层已经有了不可逆的损伤，永远丧失了感觉、知觉、意识和运动，这种病人还是“人”( person )吗?可是对救死扶伤负有天职的医务人员能够撤除这种治疗吗?但是不予撤除，并不能救治病人，不过延长他们的死亡过程，而有限的资源却不能用于本来可以救治的病人，这些病人将由于这些资源被他们占用而死去，医务人员同样违反自己“救死扶伤”的天职。这就是一个典型的伦理难题。生命伦理学的产生就是由于先进技术突飞猛进的应用与对它引起的社会、伦理、法律问题的探讨严重滞后这一差距引起的。 
　　生命伦理学虽然不排斥“做人”的伦理道德或美德伦理学， 但重点放在探究行动的规范：应该做什么、不应该做什么和应该如何做。这种规范不限于在个人层次的行动，而且也约束在结构层次的行动，包括政策和法律的制订和实施。这种伦理探究以问题为取向，而不是致力于建构体系。不管通过什么途径获得对伦理问题的解决办法，必须对所获得的解决办法进行伦理论证，提供支持这种解决办法的理由，而且必须讲究推理。在对所选择的解决办法进行论证的同时，要对其他解决办法进行反论证，说明不选择其他解决办法的理由，或比较各种解决办法的优缺点。很可能所选择的解决办法不完善，要说明存在的问题，指出今后的可能努力方向。但要注意的是，这里讲的论证是伦理论证，不是任何论证都是伦理论证。比如往往有人论证克隆人时运用“禁不住”的理由，但“禁不住”不是一个伦理论证：许多不符合伦理的事情我们并非禁不住，但不能构成它们应该做的理由。 
　　生命伦理学最早是在分析哲学基础上发展起来的。分析哲学提供了一种哲学分析方法， 因而可广泛应用于不同领域。哲学分析方法不仅指语言、概念的分析 (“ 语义上升” ) ，也发展出了事实 ( 案例)分析、价值分析以及推理、论证的分析。生命伦理学在研究和教学中广泛应用案例分析，收到了良好的效果。 按照库恩 ( T．Kuhn )的思想，“范式”( paradigm)这一概念包含学科基质和范例 ( exemplars)。作为规范学科的生命伦理学， 指点人们应该做什么，也是要通过“范例”才能知道应该做什么和应该如何做，不应该做什么和不应该如何做。 
　　生命伦理学广泛应用了当代伦理学的成果和伦理学方法。当代伦理学的主要成就是道义论和后果论。在生命伦理学中经常应用这两种伦理理论，但它们也都存在问题。 
　　道义论的问题是：( 1 )处于伦理推理顶端的原则从哪里来?如何得到辩护?也许只有权威人物或哲学家才能制订这些原则。但权威人物往往并不一定明智，而有些哲学家似乎不食烟火。因而近来有人提出“自然主义伦理学”，认为在群众中得到公认的价值可以成为伦理原则的来源。这样，伦理学不仅要关注“应该”(规范性)问题，也要关注“是”( 描述性)问题，以免哲学家为老百姓制订的伦理原则成为“空中”。生命伦理学文献中有许多问卷调查报告和案例报告就是这个道理。 ( 2 )对道德行动的判断是否都是从伦理原则演绎推理的结果? 认为道籀判断从普遍原则单纯演绎的结果被批评为“原则主义”( principalism) 和演绎主义 ( deductivism) 。许多临床医生或临床伦理学家指出，每一个病人都处于特殊的情境下，临床判断不可能从原则演绎出来，而必须在特殊情境下权衡有关方面不同的价值和利益。伦理原则的作用是检验某一道德判断或对某一伦理问题解决办法是否合乎理性。换言之，伦理原则可以起伦理辩护的作用。 
　　后果论的问题是： ( 1 ) 如何去计算和衡量一个行动可能产生的不同后果?有些后果可以定量，有些难以甚至不能定量。而且来自不同文化的人，甚至个人特质不同，他对每一后果给予的权重是不同的。 ( 2 ) 单单考虑后果而不考虑原则，会产生一些不合意的结果。一个典型的反例是，我们能不能利用一个 I Q很低而身体健康的人的器官移植给五个对国家有重大贡献的因某一器官衰竭而需要接受器官移植的精英? 这种做法显然是不能接受的， 但其后果带来的利似乎大大超过弊。后果论很难对付这个反例， 但道义论的解释很简单： 因为那个I Q虽然很低而身体健康的人也是人，不能将他仅仅当作手段来对待。 从后果论角度对付这个反例的一个办法是， 我们衡量后果不是去衡量某一具体行动的后果， 而是衡量坚持或破坏某一伦理原则的后果这样，我们可以说，不能这样来利用那个I Q很低而身体健康的人的器官，因为破坏了人本身是目的这一伦理原则带来的负面后果将大大超过了这样做带来的正面后果。 
　　对于道义论和后果论的讨论，引出两个问题：( 1 )在判断某一行动是否道德、判断对某一道德难题的处理办法是否合乎伦理时不可能离开行动或问题所处的情境。孟子将“男女授受不亲”作为一条伦理原则，不得违反，但他又指出“嫂溺当援之以手”，就是说，在这种情境下“救人生命”这一伦理原则要超过 “ 男女授受不亲”的原则。( 2 )任何人，不管是科学家、医生还是病人，都来自一定的道德共同体或文化，医患双方也可能来自不同的道德共同体或不同的文化，医生的价值不能自然而然地等于病人的价值。在现代化的过程中，这一多元价值和多元文化的现象也越来越明显。现代都市已经或正在形成市民社会 ( civilsociety ) ，这是一个陌生人的社会，都市居民是异质、异源的，他们分属于不同的道德共同体或不同的文化或亚文化。因此他们对伦理问题或伦理难题的看法不可能是“无源之水”( no  where ) 。那么在生命伦理学中如何处理这种多元价值、 多元文化之间在具体伦理问题上的冲突或矛盾呢? 
　　唯一可行的办法是在代表不同价值、不同文化的不同道德共同体之间进行协商、对话，在求同存异的原则下就这些问题的解决办法求得共识，而不可能用某一道德共同体的价值强加于其他道德共同体的办法来解决。 
　　正是在道义论和后果论的一些基本原理基础上，形成了生命伦理学的基本原则：不伤害( non-maleficence )、有利 ( beneficence )、尊重 ( respect )和公正 ( justice ) 。这些原则构成评价行动是非曲直的伦理框架。其中尊重包括尊重自主权、知情同意权、隐私权和保密权。有人主张增加互助团结 ( solidarity，mutuality )这一原则。这些原则基本上都是保护当事人或相关者的利益和自主性。儒医说的“医本仁术”也可以重新解释为容纳这些原则。 
　　尽管在许多问题上存在着争论， 但一致认为生命伦理学具有规范性 ( normative )。生命伦理学探究和讨论在发展和应用生命科学技术时应该做什么和应该怎样做，这种探究和讨论使用理性的方法。由于如此，生命伦理学的探究会成为制订有关政策和立法的基础。当代生命科学技术是伟大有时甚至是可怕的力量。生命伦理学以及有关的政策和法律都是对这种力量的社会控制。但这种社会控制应该与发展自由的、创造性的科学研究相平衡。 
　　21世纪生命科学技术的可能挑战有以下几个方面：
　　基因工程  21世纪将是生命科学技术的世纪，基因工程将广泛使用。植物基因工程将为公众和市场提供更多的转基因食品。但转基因食品在市场上的出现，将会引起公众的忧虑甚至反对。公众忧虑的是转基因食品的安全性究竟如何。虽然转基因植物对食用者的可能危害估计不太大，但仍需要有严格的审查程序。反对的可能主要由于价值观念问题。例如素食主义者和佛教徒、道家和崇尚自然的环境保护主义者可能不愿或根本拒绝食用任何转基因食品，这些转基因食品出现在市场上应该有标记，这涉及公众的知情选择问题。动植物基因工程都存在如何避免影响自然界的同一性 ( identity )问题，即避免对自然引起这样的变化，使她不再能够支持目前或将来可能的动植物物种的生存和繁殖，即影响动植物的物种多样性问题。( 邱仁宗 1998 b) 
　　人类基因组研究 ( HG P )在2003 年完成排序工作后，进一步将研究不同染色体上不同DNA片段的结构和功能及其在细胞中的表达问题，这涉及基因与体内外环境因子的相互作用问题。这方面的研究可能引起一些更深刻的理论预设或假定问题，或者复活了一些古老的争论，包括人的行动是由基因决定还是自由意志选择的结果等具有伦理、法律含义的问题。
　　HG P的成功将引致21世纪的医学革命。医学有可能成为“治本”的医学、预测性医学，使医学真正能够实现预防为主的理想。但这可能引起医学界对“健康”、“疾病”、“病人”等概念的重新思考。携带“致病基因”或可导致后发疾病基因的人是否是病人还是仍可以说“健康”?说他们是病人可能会使他们难以找到工作或被迫缴纳更高的保险费。这些携带者似乎处于健康人与病人的中间状态，并要求我们重新审查健康和疾病的定义。
　　作为人类基因工程一种形式的基因治疗将在2l世纪广泛进行。体细胞基因治疗是改变身体已分化细胞DNA的程序。生殖系基因治疗是改变生殖细胞的程序，这些细胞能将改变传递给下一代。基因治疗的目的可以有两类：一类是医学目的，即为了治疗或预防疾病；另一类是非医学目的，即为了增强人体某一性状，或改变某一性状以满足个人的偏好。那么体细胞的治疗和预防、生殖系基固治疗和预防、体细胞的非医学意义上的增强、生殖系的非医学意义上的增强是否都允许?或哪些允许?哪些应禁止?有可能改变后代基固组的生殖系基因治疗提出了代间伦理学问题：我们这一代有没有义务保护未来世代的基因组?有没有权利未得到 ( 也不可能得到)未来世代的允许，改变他们的遗传物质? 
　　这里需要指出的是，通过医学的进步，会导致人群中遗传缺陷儿出生率减少，但不能以“改良人种”作为直接目标。任何健康的人都有隐性致病基因，而人群中负面自然突变率为3—5。主张“改良人种”“限制劣生”的人将难以回答下面的问题：梵高是世界上最伟大的艺术家之一，他有严重的精神病，是不是“劣生” ?如果梵高的父母去作产前诊断，将处于胎儿阶段的梵高流产了，是不是对人类的损失? 如果梵高的父母去作梵高的“优生”基因改良，会不会使梵高的艺术才能不能得到发展? （这些问题是香港城市大学陶黎宝华博士在香 山科学会议讨论中提出的） 
　　辅助生殖技术  辅助生殖技术包括人工授精、单精子微观注射、体外受精、胚胎转移、 代理母亲、无性生殖，以及它们的种种组合和变种。从全世界以及我国趋势看，不育在已婚夫妇中的比例日趋增长。女性主义者反对包括体外受精等辅助生殖，因为她们认为像体外受精那样的辅助生殖，是为了男人的传宗接代而使妇女遭受身心的痛苦，而世界上有那么多的不幸儿童等待抚养，完全可以通过领养来解决家庭缺少孩子而引起的同题。对于不育夫妇，虽然应该鼓励领养，消除强调血缘关系的传统观念，但不育症并不都是遗传因素引起的。辅助生殖给不育夫妇提供了多种可能性和选择，有利于他们及其家庭的幸福，这种服务应该提供，即使风险很大的单精子显微注射．在患者知情后愿意选择，也允许提供。 
　　目前所有生殖技术都是辅助性的，仅仅或主要用于不育症患者。但逐渐地也许难以拒绝非不育症患者、未婚者、同性恋者要求使用这些技术。最近英国当局已经承认一对同性恋者与通过体外受精 ( 他们之一提供精子)和代理母亲怀孕分娩生出的孩子之间的亲子关系。代理母亲的道德上可接受性以及商业化问题，将继续引起争论。将代理母亲商业化难以得到伦理学的辩护，因为人体任何一个部分作为商品出卖或出租，都是不合伦理的，也会引起纠纷或终身遗憾 。因此，实施这项技术必须慎重。( 参阅邱仁宗 1 987，1999 c ) 
　　在克隆人技术过关、安全性问题已解决后． 也许在特定条件下也会应用人的生殖性克隆，即帮助那些患不育症而不愿意采取辅助生殖技术的夫妇获得子女。于是，一个社会将会有三类人：自然生殖人、辅助生殖人、克隆人。这将引起一系列社会、伦理和法律问题。克隆技术　21世纪人类将广泛应用克隆技术于濒危动物,试图保存这些物种。例如在我国克隆熊猫、白鳍豚、东北虎等。在克隆濒危动物问题上存在着争论,认为战略重点应该放在改善濒危动物生存的生态环境上。对濒危物种的保护,虽然改善生态环境是“治本”之策,但克隆不失为“治标”之计,在特定条件下,也许是唯一的保护办法,并且宜在该种动物个体剩下少数几个以前就进行。对濒危物种的克隆有助于保护生物多样性。
　　对于人的克隆,应将生殖性克隆与治疗性克隆加以区别。过多地关注人的生殖性克隆,实际上起了误导的作用。人的治疗性克隆在伦理学上是可以辩护的。治疗性克隆是指用人的体细胞克隆出胚胎,目的是为了获得具有分化能力的干细胞(stem cells),可以用这些干细胞克隆出皮肤、神经、肌肉,甚至器官,这对需要移植组织或器官的病人将是很大的福音。但不能将这种胚胎植入子宫内。(参阅邱仁宗1987, 1998, 1999d)
　　如果治疗性的人克隆尤其是克隆器官获得成功,器官移植将从根本上解决供移植器官供不应求和免疫排异的问题。但克隆人的器官如果在动物内进行,会引起两个问题:在什么情况下可以允许利用动物作为克隆人的器官的工具?如何防止跨物种的感染问题?
　　人的治疗性克隆,要利用人的原胚干细胞或人的胚胎干细胞(hES)。1998年11月报道了美国Wisconsin大学和Johns Hopkins大学研究人员成功地分离和培养人的原胚干细胞,引起了媒体和生命伦理学共同体的注意。这开辟了令人激动的但技术上仍然相当遥远的治疗类似帕金森氏病、心脏病以及许多其他疾病的新的前景。干细胞具有分化为人体任何细胞类型的能力。如果干细胞的分化能够被控制,就能利用它们生长健康组织,以代替有病的组织。
　　但同时分离干细胞会激起这些实体道德地位以及我们在伦理学上如何处理它们的争论。基于人类胚胎干细胞的新疗法的顺利发展和运用最终不仅依赖它们的安全性和疗效,也依赖社会对它们的可接受性。美国的Geron伦理顾问委员会提出如下建议: 1)必须以与早期人类胚胎组织相适应的尊重对待胚泡(blastocyst)。2)妇女/夫妇在捐赠体外受精过程中产生的胚泡时,对将胚泡用于研究和从该组织发展细胞系,必须提供充分的和知情的同意。3)研究将不涉及为了人类生殖目的而进行的克隆,如转移到子宫或创造嵌合体。4)获得和发展为在体外生长hES细胞系所必需的饲养层,不可违反公认的人体研究或动物研究准则。5)所有这些研究都必须关注全球的公正。6)所有这些研究都必须得到独立的伦理顾问委员会(Ethical AdvisoryBoard)和机构审查委员会(IRB)的批准。(Geron Ethical Advisory Board 1999)
　　利用体细胞来获取胚胎干细胞的技术更为遥远。但在21世纪内有可能取得成功。如果获得成功,会遇到上面讨论到的同样的伦理问题。伦理普遍主义与伦理相对主义　20世纪末,随着世界的变小,国际关系交往空前活跃,不同文化之间的冲突也日趋尖锐。于是,国际上一些人试图制订普遍伦理学或全球生命伦理学去统一规范来自不同文化的人的行为。其代表是1998年在北京举行的由教科文组织赞助的普遍伦理学专题学术讨论会以及1998年在东京举行的第4届国际生命伦理学大会(Global Bioethics)。在后一会议上不少代表试图用“爱”(D. Macer)、“人权”(R. Macklin)、“普遍基础”(R. Veatch)或“基本道德价值”(T. Beauchamp)来论证全球生命伦理学。但国际生命伦理学会会长A. Campbell在他的主席演说中指出,统一的“全球”生命伦理学是类似马丁?路德?金的“人类和解”的梦想,还是同质的、最小公分母的伦理学的梦魇?还是世界伦理学在文化上受一组道德假定和推理方式统治?美国Rice大学和Baylor医学院的T.Engelhardt在题为“超越全球生命伦理学:认真对待道德多样性”的书面发言中指出,乍一看来,美国标准的生命伦理学以及它的原则主义拥有世界生命伦理学的良心,为国际健康政策提供基础。然而,仔细考查一下当代的事态,就可发现不仅在国际上道德有多样性,而且在北美的生命伦理学中也存在着基本的分歧。在道德原则、道德推理、医疗卫生分配、人类基因组的道德意义、禁止人工流产、医生协助自杀的可接受性等道德问题上,存在着深刻的持久的争论。事实上在北美存在的也是道德多样性,这不一定导致道德相对主义。可以在十分普遍的和抽象的道德约束内承认道德多元论,为实质上不同的、内容丰富的生命伦理学和卫生政策的探讨留下余地,包括对生命伦理学的亚洲探讨法。教规式的世俗全球生命伦理学得不到辩护。将它强加于国际上是不道德的。我在北京和东京会议上考查了支持和反对普遍伦理学或全球生命伦理学的论据,反对强的普遍伦理学或全球生命伦理学,而支持弱的普遍伦理学或全球生命伦理学。我在上述论题的香港的会议上指出,全球生命伦理学在1998年可能是个梦想,但在1999年新的巴尔干战争后它就是个梦魇,并论证了全球生命伦理学的不可能性。全球生命伦理学有可能成为一种伦理帝国主义,将实质上西方的生命伦理学范式强加于世界。应该考虑当代哲学对本质主义、基础主义、普遍主义的批判,以及女性主义、后现代主义、多元文化主义的学术成就,既要避免伦理相对主义,尤其要反对以伦理普遍主义面目出现的伦理帝国主义。(Global Bioethics 1998; Tao 1999)这一争论将在21世纪继续下去。(Baker 1998a, 1988b; Beauchamp 1998; Macklin 1998)
　　市场　市场机制进入医疗卫生领域,对传统的医患关系以至人际关系,产生强烈的冲击。现在病人往往被成为医疗保健的“购买者”或“顾客”,医生则被称为医疗保健的“销售者”或“提供者”。这样医患关系就被当作商品交换关系。市场机制可能会提高医疗卫生服务的效率,但同时也可能影响医患关系的信托(fiduciary)性质或“医本仁术”性质。所以,市场进入医疗卫生给病人和医生带来的是“福”还是“祸”,将在21世纪进一步争论下去。另一方面,在生命技术世纪越来越多的人体组织成为商品,例如胎盘、脐带等。人体血液、卵、精子能够成为商品吗?人类基因也能成为商品吗?关于人类器官能否成为商品也已经提出,目前在大多数国家或国际组织,对上述问题作出了否定的回答。例如几乎所有国家和国际组织都禁止器官买卖,大多数国家反对代理母亲的商业性安排。但也许在21世纪这样的争论还会继续下去,因为认为它们可以作为商品的势力仍然比较强大。例如最近中国某城市对所谓“名人”精子和网上对模特卵子的炒作。但是名人本身有不同含义并且可变。“名人”之所以成名,主要靠自身的努力和机会。即使是正面意义上的“名人”,他身上(其实每一个人都有)有不少隐性致病基因。即使名人身上有“有利基因”(或模特的“美貌基因”),由于精子与卵子在结合前要经过减数分裂,成为单倍体,然后DNA重新组合,不能保证这些“有利基因”能遗传给孩子。这些问题提出人体的基因、细胞、组织和器官的本体论问题:这些实体是什么?它们是个人的财产,还是神圣不可侵犯的人体一部分? (Nelkin, D. et al. 1998)也许更严重的问题是,中国某些经济学家认为卫生保健对国民经济不甚重要,建议政府退出此领域,完全交给市场调节。如果这样做,将会导致灾难性后果。也许更为合适的还是建立“两层”制度,基本医疗保健政府应该承担必要的义务,而超出基本医疗保健部分或高科技医学可由市场调节,也可建立高收费医院或医院实行“一院两制”满足一部分高收入病人的需要,这部分可由市场调节。

　　总而言之,在21世纪,人类对生老病死的人工安排将以更大的力量排挤对生老病死的自然安排。人类应不应该“扮演上帝的角色”这一问题将不断地被提出来。我们希望能够在生命科学技术世纪,对它可能引起的社会、伦理和法律问题,有比较充分的准备,以便更好地保护个人、家庭、社群和社会的利益,妥善地解决不同道德共同体、不同文化之间对这些的分歧,保证各国和世界的健康、幸福、稳定及和平。

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