王洪奇：评Jeffrey P. Bishop西方医学模式转变观念
由精神病学家R. D. Laing在其著作《家庭政治及其它文萃》（The Politics of the Family and Other Essays, 1971）所给出的定义，[1] 医学模式是指“所有的医生都共同遵循的体系化的传统做法”。医学模式包括疾病、病史、体查、所需的辅助检查、诊断、治疗，以及判断给予或不给予治疗时疾病的结局。医学模式就是医学观，是人们对于医学的总体看法和一般观点。医学模式直接影响着医务工作者对于疾病和健康的最根本的认识，体现在诊断、治疗和康复等各个方面，同时也反作用于医学教育和医学人才培养，影响到医学门类各个学科的发展，甚至影响到国家和政府对于公共卫生政策的制订。因此医学模式的差异既反映了医学发展的不同阶段和整体水平，也反映了医生、患者和公众对于疾病和健康的不同认识，同时反映了不同的社会历史和文化差异。
Bishop的文章“从生物医学到生理心理社会灵性医学：西方医学史上的一个教训”。[2] 尽管文章标题是以整个西方国家的医学为其研究范围，但是从文章的内容看则主要是分析了美国医学模式的演变，并从基督教文化视角批判了医学模式演变过程中存在的问题，告诫非西方国家医学发展应汲取的教训。
Bishop教授是圣路易斯大学的哲学教授，是该校公共卫生与健康保健伦理学研究中心的首席专家（Tenet Endowed Chair in Health Care Ethics）。圣路易斯大学是天主教耶稣会（Society of Jesus）学校，该校创立于1818年，是全美第二历史悠久的耶稣会学校，在圣路易斯城和西班牙的马德里各有一个校区。作为该校的哲学教授以及首席专家，Bishop的文章充分体现了坚定的基督教信仰，对于医学模式转变的评价也完全站在了基督教的立场上。他把最新出现的医学模式“生理心理社会灵性医学”称为最后的疯狂（the latest crazy）。
Bishop的文章首先分析了美国“科学医学”（即生物医学）的出现，重点介绍了19世纪晚期创立的美国医学联合会（the American Medical Association, AMA）及其在1904年成立的医学教育专业委员会（the Council on Medical Education, CME）在规范美国医学专业教育方面做出的杰出贡献，介绍了“弗莱克斯纳报告”（Flexner Report, 1910）的重要意义。一百多年前，CME与卡耐基基金（Carnegie Foundation）合作，让身为普林斯顿大学校长的Abraham Flexner对美国的医学教育进行全面调查，发表了“美加医学教育：致卡纳基基金会关于教育改革的报告”（即“弗莱克斯纳报告”）。其实给予Flexner资金支持的还有洛克菲勒财团的通才教育董事会（General Education Board）。报告指出，美国当时的155所医学院校除了东部31所之外，其它所有医学院校都应该关闭。他提出建议，医学院校应该注重自然科学基础，特别应加强解剖学、生理学，以及细菌学、病理学以及生物化学等科学的教育，将基础医学与临床医学教育相结合，强调医学的科学性，彻底改变当时大部分医学院那种学徒式培训班模式，此后生物医学便成为美国医学主流。
除了AMA对于美国医学教育的科学化产生最重要的影响以外，若从美国医学与欧洲的关系的视角看，美国生物医学的建立与欧洲医学的影响直接相关，特别是在生物学和实验医学（experimental medicine）两个领域。Bishop在文章中论及的Xavier Bichat 和Claude Bernard是法国人，Xavier Bichat是解剖学家和生理学家，也是一位医生（其实他是18世纪的人物。1802年他年仅31岁，从楼梯摔下而死），从哲学视角看则是还原论者。他认为任何复杂的器官都是由一系列简单的组织结构构成的。生理学家Claude Bernard则培养了几位重要的美国医生，包括William Henry Anderson, John Call Dalton, Jr., Frank Donaldson，以及Silas Weir Mitchell。他特别重视医学科学实验方法，首次提出了盲法试验（blind experiments），以使研究结论更加客观。他还采用动物模型来解释生理学基本原理，他的研究方法对于美国医学教育产生了很大影响。其实，对美国生物医学的建立产生过影响的欧洲学者还包括英国剑桥大学的Michael Foster, 德国莱比锡的Carl Ludwig等科学家。
此外，虽然Bishop的文章中没有论述，1893年美国约翰霍布金斯大学创建了医学院，该医学院的创建对美国生物医学模式的确立有直接推动作用。学校规定哪些希望进入医学院学习医学的学生必须首先经过本科阶段严格的自然科学教育，霍普金斯大学医学院的教授传授给医学生的知识都是建立在当时最新的科学技术基础之上。霍普金斯的医学教育标准成为了全美医学教育与临床实践的标尺。除霍普金斯大学医学院以外，还有一所机构对于美国生物医学模式的建立产生过同样重大的影响，这就是1901年创立的洛克菲勒医学研究所（Rockefeller Institute for Medical Research）该研究所在1965年发展为以医学教育为主的洛克菲勒大学（Rockefeller University）。在此后，才有了1910年的Flexner Report（弗莱克斯纳报告）。这是一段非常重要的美国医学教育历史，它使美国的医学建立在了生命科学的基础之上，使生物医学逐渐占据美国医学的主导地位，并逐渐使美国的医学教育科学化，医疗实践规范化。
生物医学从哲学的层面看属于机械论和还原论的医学。机械论和还原论医学具有悠久的历史传统，远非19世纪的产物。正如Bishop所指出的那样，这种医学哲学思潮可以一直追溯到笛卡尔的身心二元论。作为二元论的代表人物，笛卡尔的二元论有很多方面的表现，关于人的正确认识的来源，笛卡尔认为真理来源于人的理性和上帝的启示，在方法论上，强调演绎方法，而否认实践和归纳方法的重要意义。笛卡尔的二元论给后来的医学发展指出了一条错误的道路，即医学仅仅关注人的肉体，灵魂问题则留给教会去考虑。在笛卡尔之后，出现的伟大的牛顿，他是研究机械运动的物理学家，由于他在力学（专门研究物体机械运动的形式及其规律的学科）领域的伟大成就，对于物理学其它学科，对医学和自然科学各个领域，乃至对后来的人文社会科学都产生的很大的影响。他的研究方法成为各个学科争相效仿的方法。由于力学研究对象的特殊性，因此所形成的机械论观点对其他学科产生的不良的影响。其他学科都在积极还原到能够使用牛顿的机械运动规律来解释的层面，这种机械论和还原论思想不仅仅影响着电磁学、热力学、分子物理学、光学、统计物理学等等物理学分支学科的发展，也影响着化学、生物学，乃至医学的思维方式。18世纪机械论和还原论在医学领域的代表人物是法国医生Julien Offroy de La Mettrie，其代表作是1748年匿名出版的《人是机器》一书。18世纪中期的医学建立在力学（机械论）基础之上，没有划分开有生命的世界（生理学的研究领域）与无生命的物理世界（物理学研究领域）的本质区别。随着生命科学的发展，19世纪后半叶，医学的基础发生了根本性的变化。医学的基础或者“范式”（paradigm）从力学拓展到以生命科学为主，包括化学、物理学等学科在内的整个自然科学，形成了生物医学模式。但是，由于还原论和机械论是一切自然科学最基本的本体论、认识论和方法论思想基础，因此生物医学的还原论和机械论特征一直保持了下来。
按照Bishop的论述，无论是生物医学模式（biomedical model of medicine），还是生理心理社会医学模式（biopsychosocial model of medicine），甚至生理心理社会灵性医学模式（biopsychosociospiritual model of medicine），机械论和还原论思维方式依然是其基本特征，只不过随着自然科学的进步特别是生命科学的发展，医学的机械论和还原论思想也在发生着变化，从器官到组织，到细胞和基因，还原的层次不同罢了。这是Bishop的文章所说的西方医学的第一个教训。它所导致的结果就是不把患者作为主体的人来看待，而把患者仅仅看作是一个生物体，一个可以操作的客体，医学的目的在于诊断和治疗疾病，做到局部定位，并寻找特异性病因，然后考虑修复或替换。
Bishop所提及的西方医学的第二个教训是美国医学发展的不断世俗化过程。在生物医学阶段，医学开始越来越明显地走向科学主义的道路，Bishop把医学的科学化称为Scientism（科学主义）。科学主义者认为采用科学方法就可以解决任何的所有一切的人类问题。在医学领域的表现，科学主义者的信念是人的肉体、患者的心理以及社会环境，处于其中的患者遭遇疾病、病痛和衰弱的痛苦和折磨，所有这一切问题都可以通过采用科学方法很好地理解。
作为虔诚的天主教徒，Bishop从基督教视角看到的是科学主义所导致的整个医学领域的碎片化过程。他指出了生物医学的缺陷，这个缺陷就是只看到的躯体（body）、器官、组织、细胞，而没有看到患者这个独一无二的人（person）。生物医学发展到20世纪60年代，生物医学的缺陷越来越明显地表露出来。特别当医生面对身心疾病的患者时，往往表现出生物医学的冷酷、非人化、独断和机械特征。
Bishop在文章中指出，针对生物医学模式的缺陷，发起第一次改革运动的是三位基督教神职人员：Joseph Fletcher，Paul Ramsey，和Richard McCormick，被Bishop称为“基督教三杰”（“Trinity”，直译为“三位一体”）。他们分别是基督教不同教派的神父、牧师或神学家，他们从各自的教派出发，批判生物医学技术滥用和非人性特征，试图通过引入生命伦理学（Bioethics）把基督教教义再次引入医学领域，解决医学终极问题，挽救医学不使其继续迷失终极目标和意义。但是由于神学语言受到医务工作者的强烈排斥，甚至哈佛医学院微生物学家Bernard Davis把神学教导同共产主义意识形态联系在一起。神学的声音很快被弱化，宗教被边缘化了。三位神学家不得不改变语言方式，以适应世俗化生物医学的要求，因此生命伦理学很快便失去了其宗教特点，沦落为世俗伦理学。
Bishop还介绍了美国生物医学模式的其它几次转变，并认为这几次模式转变都是失败的。缘由均是由于医学的世俗化，以及科学主义、技术主义的过度膨胀所导致的医学的非人化。在他看来当代西方（美国）医学，已经完全丧失了其本应具有的终极目的性。
如果说20世纪年代生命伦理学的诞生是对西方生物医学的第一次变革的话，那么第二次变革则是70年代的生理心理社会医学模式，其标志是1977年临床精神疾病医生George L. Engel发表在《科学》杂志上的论文“需要一种新的医学模式：对生物医学的挑战”（The Need for a New Medical Model: A Challenge for Biomedicine）。这是一篇划时代的论文，它不仅极大地动摇了生物医学的统治地位，同时为后来的生理心理社会灵性医学模式的诞生奠定了基础。但是，Bishop所看到的只是Engel模式的缺陷，没有看到这个医学模式对于临床医学乃至对于整个医学事业的发展产生的积极影响。他批判到：首先，Engel错误地理解了二元论的起源，把它看作是基督教和西方文化影响的结果，因此而要把宗教的影响从临床医学中清除出去，这是不对的。生物医学归于“科学”（指机械论和还原论），过于看重患者的机体，忽视心理和社会等因素的影响，导致生物医学危机，这一看法是对的，但是身心二元论来源于笛卡尔哲学，是近代机械论的产物。正统的基督教从来没有将身体和灵魂两者区分开，而仅仅关注其中一个方面。末日审判后复活得永生的不仅仅是灵魂。其次，Engel将生物医学模式拓展为生理心理社会医学模式，将心理和社会两大因素考虑进来，这是正确的。但是在具体实践过程中，又将心理和社会因素“科学化”了，心理转变成了心理学，社会则是社会科学（包括社会与经济、社会与环境），将这些科学引入医学。在方法方面，心理和社会因素进行量化处理（即对抽象概念作操作化处置），采用量表和问卷收集数据，采用数理统计方法对数据进行分析和处理，因此生理心理社会医学模式依然是”科学化“（还原论和机械论）的。
Bishop还认为Engel的这一错误做法，将医学模式变革的思路引向了错误的方向，后来的生理心理社会灵性医学模式依然遵循这一道路发展了下去。生理心理社会灵性医学模式虽然试图将神学、宗教和灵性关怀重新引入生物医学，Christina Puchalski于1996年设计的灵性评价工具FICA，Pargament等人在90年代中期设计的将灵性转化为科学语言进行测量和评价的工具RCOPE以及BriefRCOPE，但是试图使用测量工具对灵性进行评价的做法注定失败。
Bishop的文章较为详细地论述了西方医学世俗化的过程。介绍了中世纪的本笃会僧侣创立Hospital和Hospice的目的和意义，强调了教会对于无家可归者和患者的关怀。介绍了随着科学主义的盛行，医院管理层的神职人员逐渐退出医院，神父牧师也逐渐退出临床，代之以灵性安慰人员，英文称为Chaplain，其作用类似于医务社会工作者。除了为患者服务的需要，它的出现还与四个方面哲学思潮的影响直接相关：神学自由主义（theological liberalism解放神学）、哲学实用主义（philosophical pragmatism）、心理学、宗教存在主义（religious existentialism）。随着医疗费用的上涨，医院为节省开支，提高效益，对Chaplain的功能和作用提出新的要求，一是要具有科学知识，使他们逐渐成为医学专业人员；二是弱化Chaplain自己的宗教信仰，以便针对不同信仰的患者都能够提供灵性关怀。也就是说，在一定程度上把灵性关怀下降为心理关怀。我们很难想象当Chaplain面对不同宗教信仰的患者如何应对，左手持圣经，右手拿古兰经，身披道士袍，头戴佛家帽，见不同的人说不同的话是怎样一种感受。
Bishop把医学模式变革都看作是失败的，都是教训。但是Bishop并没有明确指出一条走向成功的道路。生物医学模式必须要改变，在文章的最后Bishop提出的建议（这或许也是生物医学模式变革的出路）是：创建不同信仰的医学。按照作者的建议，中国可以有自己的医学，如佛教医学（Buddhism Medicine）、道教医学（Daoism Medicine）、儒教医学（Confucian Medicine），以及中国特色基督教医学（Chinese Christian Medicine），以免受到西方生物医学模式影响，也不需要考虑医学模式转换。这条道路看起来似乎美好，但是具体行走起来却不容易。且不说这一愿望多么美好，先说医学若不以生命科学乃至整个自然科学和当代科学化的技术为其基础和手段，不能想象这样的医院是否还会有受过良好教育的患者去就诊。其实，中国早就存在着这样具有中国特有文化传统的医学，中医中所包含的思想或许就是文章作者所期望的愿景。不过，至今中医的发展，在技术层面，无论是诊断或治疗的方法和手段，若离开了诞生于西方的科学基础，没有了还原论和机械论的支撑，不能设想这将是一种什么情景。医患关系或许不再紧张，但是患者对于医学的期望值也不可能有现在这么高，或许会在等死的过程中享受医生无微不至的关怀。这是我们所期待的医学吗？
参考文献：
[1] Laing, Ronald (1971). The Politics of the Family and Other Essays [C]. Routledge.
[2] Jeffrey P. Bishop 2015. From biomedicine to Biopsychosociospiritual Medicine: A Lesson in the History of Medicine in the West [J]. 中外医学哲学
（原文已发表在香港《中外医学哲学》杂志）
（摩罗编辑） |