| 江茹 杨彦婕 吴方：基于基层卫生服务团队的整合型健康管理模式国际经验借鉴 |
| 原创 来源：惠及 发布时间：2023/12/15 23:51:59 点击：1967 |
基于基层卫生服务团队的整合型健康管理模式国际经验借鉴
连云港市第一人民医院，江苏 连云港 222061；中国药科大学国际医药商学院，江苏 南京 211100
[摘要] 目的 通过研究加拿大安大略省基层卫生服务团队模式，对我国基层整合型健康管理模式建设提供具有重要指导性意义。方法 本研究对安大略省健康管理服务实践的归纳与总结，结合我国具体情况，提出优化建议。结果 安省在团队建设、服务内容以及薪酬激励方式等方面具有一定指导意义。结论 我国基层健康管理需从团队建设、提升服务能力、优化健康管理服务、完善信息系统以及薪酬制度改革等方面着手，转变服务理念，为老百姓提供优质的健康管理服务。
[关键词] 基层卫生；整合型；健康管理模式；安大略省
The international experience of integrated health management model based on grass-roots health service team
Jiang Ru Yang Yanjie Wu Fang
（1.The First people’s Hospital of Lianyungang,Lianyungang 222061,China; 2.School of International Pharmaceutical Business China Pharmaceutical University Nanjing 211198,China）
ABSTRACT OBJECTIVE It has important guiding significance to the construction of our country's basic level integrated health management mode to study the team model of primary health care in Ontario, Canada. METHODS This study summarized the practice of health management service in Ontario, combined with the specific situation of our country, put forward optimization suggestions. RESULTS Ontario has a guiding role in team-building, service content and compensation incentives. CONCLUSIONS The grass-roots health management in our country needs to change the service concept from the aspects of team building, improving the service ability, optimizing the health management service, perfecting the information system and reforming the salary system, etc. , to provide quality health management services for the people.
KEYWORDS Primary health care; Integrated；Health Management Model; Ontario
1 引言
基本公共卫生服务可以有效预防和减少主要健康危险因素，是将习总书记提出的“把健康融入所有政策”这一价值取向具象化和项目化的重要工作。2021年三部委联合发布的《关于做好2021年基本公共卫生服务项目工作的通知》中指出，围绕妇幼、老年人、慢病患者等重点人群为切入点提升基本公共卫生服务质量[[参考文献
[] 国家卫生健康委，财政部，中医药局.关于做好2021年基本公共卫生服务项目工作的通知[EB/OL].(2021-7-12).http://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2021-07/14/content_5624819.htm]]。随着全科医生制度建立与家庭医生签约服务的开展，基层医疗机构在基本公共卫生服务过程中“健康守门人”的作用突显。同时“十四五规划”中指出，加强基层医疗卫生队伍建设，加强预防、治疗、护理、康复有机衔接，意味着基层卫生服务团队也逐步转变服务理念，为居民提供连续整合的健康管理服务。目前已有专家学者就我国基层卫生服务团队的健康管理模式进行探究，梳理总结我国基层整合型健康管理模式开展困境并提出优化建议[[[] 王显君,唐智友,杨文梅,肖智,汤帆帆,胡彬.基层医疗卫生机构医防“五融合”健康管理服务模式研究[J].中国全科医学,2020,23(31):3924-3929.]-[[] 艾丹丹,陈辰,吴婷婷,刘晨,路云.基于全科团队和分级诊疗的基层健康管理模式优化探讨[J].卫生经济研究,2019,36(06):20-23.]]，以及研究当前健康管理模式下慢性病人群[[[] 傅桂芬,张艳萍,黄彦飞,胡琼燕,白超群,黄丹燕.基于糖尿病学校的健康管理模式在社区老年糖尿病病人中的应用[J].护理研究,2020,34(17):3157-3160.]-[[] 林英,白雅萍,吴冬梅,蓝雅芬,郑翠红.基于O2O模式的健康管理对青少年高血压患者的降压效果研究[J].中国慢性病预防与控制,2021,29(01):63-68.]]、老年人[[[] 王越冉,毕明深.吉林省老年健康管理模式下养老服务[J].中国老年学杂志,2020,40(17):3796-3799.]-[[] 朱宏伟,赖小星,薄琳,霍晓鹏.“三级联动”老年健康管理模式对老年人健康的影响[J].中国医药导报,2020,17(36):16-19.]]和术后患者[[[] 冯竞,葛玲,金凤霞,刘晓芯.基于症状群的健康管理模式对肺癌微创手术出院患者的护理效果[J].中华健康管理学杂志,2020,14(04):345-349.]]的实践效果，但鲜有通过借鉴国外较为成熟的基层卫生服务团队健康管理模式的经验，对我国基层健康管理提出经验借鉴。为此，本研究选择最早通过基层卫生服务团队整合疾病预防、治疗、康复，实行一体化健康管理的的加拿大安大略省[[[] ]]，通过归纳该省具体的健康管理服务实践内容，并基于我国已有的实践经验，以期对我国基层卫生服务团队的健康管理模式的人员、内容及激励措施进行指导。
2 加拿大安大略省基层卫生服务团队发展背景
安大略省（以下简称“安省”）是加拿大人口最多的省份，其卫生服务战略由省卫生部统一规划。2006年根据《本地健康系统整合法案（Local Health System Integration Act）》，划分为14个地区并分别建立“区域卫生一体化网络”（Local Health and Integration Networks，LHINs），从机构整合开始，将基层医疗服务机构、医院、长期照护服务机构、精神健康和瘾癖服务机构等进行整合[14]。在服务整合方面，安省通过不断的基层医疗服务改革，逐步建立起协调各医疗服务的多学科团队。最初是于20世纪70年代建立起的社区卫生中心（Community Health Centers，CHCs）和健康服务组织（Health Service Organizations，HSOs）[15]。但随时间发展，为适应人口老龄化、新移民和少数族裔增多、医务专业人员缺乏等社会环境特点[9]，安省于2000年初期建立了家庭健康网络（Family Health Networks，FHNs，2001）和家庭健康小组（Family Health Groups，FHGs，2003）以提高居民就医可及性，随后又建立了家庭健康组织（Family Health Organizations，FHOs，2006）以取代早期的HSOs。2005年，在CHCs、FHNs、FHGs模式基础上引入了跨学科临床医生建立的家庭健康团队（Family Health Teams，FHTs）正式实施[16]，团队以家庭医生为主，整合护士、药剂师、营养师和心理咨询师等多学科人员一齐提供疾病预防、保健及慢性病管理等健康管理服务，如在慢性病管理方面，安大略省卫生和长期护理部在2007年制定了慢性病预防和管理框架[[[] Jiwani I. Canada. In: Nolte E, McKee M, editors. Managing chronic conditions: experience in eight countries. Geneva: European Observatory on Health Systems and Policies; 2008. pp. 161–81. ]]。以糖尿病作为慢性病预防控制战略实施的起点，同时依靠多学科实践团队FHTs进行基层慢性病预防和管理[[[] Jiwani I, Fleury M J. Divergent modes of integration: the Canadian way[J]. International journal of integrated care, 2011, 11(Special 10th Anniversary Edition).]]。具体发展历程如图1所示。
图1 安大略省基层卫生服务团队发展历程
3 安大略省基于FHTs的基层健康管理服务模式
FHTs是一种以多学科团队为组织形式的基层医疗服务模式。该团队整合不同专业的医学相关人员，各团队成员在明确的责任框架下协调合作，不仅向所在社区的居民提供疾病治疗，同时提供疾病预防与保健等健康管理项目，为居民提供连续性、精细化的基层公共卫生服务。文章接下来从FHTs的视角，对基层健康管理服务的团队人员、服务内容以及创新的人员薪酬激励方式进行详细介绍。
3.1强调营养师与健康促进人员参与的多学科团队
FHTs是主要由家庭医生、注册护士、药剂师、营养师或健康促进人员、社会工作者等多类专业人员构成的基层整合型团队，对区域内居民进行疾病诊疗、疾病预防及管理工作。在健康管理方面，主要包含疾病预防与筛查、健康行为管理两个部分。在团队成员中，家庭医生主要提供慢性病管理、妇科检查、婴幼儿保健等项目，同时依靠医生的高信服力对社区民众主动提出进行疾病筛查的要求，积极引导居民参与疾病预防活动；注册护士在医患沟通方面发挥观测潜在风险作用，同时协助家庭医生进行慢性病管理；药剂师为居民提供用药教育；营养师或健康促进人员作为健康促进项目的主要负责人，发挥健康指导作用，提供满足所有签约居民健康需求的项目，同时教育居民如何通过健康行为保持健康；社会工作者更加关注心理健康问题，病负责联系社区其他资源，具体职责可见表1。
表1 FHTs的团队成员参与健康管理的工作职责[[[] Wellington, C. "The Role of the Dietitian: Implementing Measureable Chronic Disease Management Programs in a Family Health Team." Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics 113.9 (2013): A74.]][[[] Jiwani I. Canada. In: Nolte E, McKee M, editors. Managing chronic conditions: experience in eight countries. Geneva: European Observatory on Health Systems and Policies; 2008. pp. 161–81.]]
团队成员 疾病预防与筛查 健康行为管理
家庭医生 1.进行妇科检查。
2.对签约居民进行癌筛选项目检查，如结肠癌和乳腺癌筛查项目。
1.慢性病患者管理，主要进行日常病例跟进。
2.婴幼儿保健.
注册护士 1. 在对患者的检查与沟通过程中，发掘其生理、心理、社会、文化、精神层面存在的和潜在的风险。
1. 为慢性病管理辅助支持。
药剂师 / 1. 开展患者教育，提高患者自我管理技能。
2. 与家庭医生在治疗过程和日常跟进病例管理方面协作。
营养师/健康促进人员 / 1. 提供促进健康的服务项目，如预防肥胖、学校健康饮食项目。
2. 实施患者教育，促进建立健康的生活行为。
社会工作者 / 参与社会心理评估、咨询和转介社区服务等活动。
3.2强调疾病预防与慢性病管理的服务内容
FHTs是以社区为服务范围，以患者为中心的基层卫生服务团队，团队以患者为中心，针对辖区内不同人群的特点，采取不同的服务计划与项目，不同FHTs体提供的项目因地制宜，均强调疾病预防与严重慢性病管理。居民在FHTs签约后，建立电子健康记录（Electronic Health Record，EHR），注册护士通过检查和沟通对签约患者进行风险评估，并根据签约居民的疾病特征和年龄性别进行分类，由FHTs内成员进行跟踪随访、疾病预防以及健康指导。大多数FHTs服务内容主要包括免疫接种、慢性病预防与管理、戒烟、营养、性健康咨询与评估、癌筛选、产前健康、儿童发育等项目，少数FHTs还提供传染病防治、感染控制、产后健康支持、健康体能促进、成瘾预防等项目[[[] Green Michael E,Weir Erica,Hogg William,Etches Vera,Moore Kieran,Hunter Duncan,Birtwhistle Richard. Improving collaboration between public health and family health teams in Ontario.[J]. Healthcare policy = Politiques de sante,2013,8(3):]]。其中慢性病预防与管理是FHTs开展最为普遍的健康管理项目，如在安省卫生和长期护理部制定的慢性病预防和管理框架下，利用省级糖尿病登记和门户网站，建立糖尿病患者特色健康档案，对糖尿病患者进行集中管理，确保患者的个人健康和诊断记录的连续性，使患者可以在团队专业指导下建立健康的生活方式，科学合理的使用药物，最大限度的减少慢性病并发症的发生，进而保障患者的生活质量。同时通过网站对患者提供健康教育。FHTs针对高血压患者群体，跟踪管理其血压、腰围、身高、体重、用药水平和血脂等参数，设定盐的摄入，酒精的消耗，体重的减轻，运动水平，戒烟，坚持依据计划饮食等目标项目衡量其健康生活行为的水平，由健康促进人员提出相应建议计划。
3.3与疾病防控成果挂钩的薪酬激励方式
为激励FHTs的家庭医生积极参与基层公共卫生服务，提供基层健康管理项目FHTs的家庭医生采取非单一薪酬构成，包括签约费、附加服务费、奖金和继续教育奖励（表2）。其中，约60%的收入来自按人头预付，40%来自服务费和奖金[16]。根据每位签约病人的性别与年龄划分等级按人头预付的金额，鼓励接收需要更多医疗服务的高龄患者，使医生得到金额与投入时间精力成比例，医生更加积极为年老者提供除诊疗外的各类健康管理服务，如护理及康复服务。FHTs得到服务费用的多少与参与健康管理项目的多少挂钩，强调价值医疗的理念，根据服务参与度支付医生报酬，激励医生提供更具价值的服务。将预防性服务采取奖金的方式纳入制度中，按预防性服务项目的完成程度多劳多得，促进医生主动履行疾病预防的职责，同时保障民众疾病预防的效果。
同时，基层健康管理涉及到预防、保健、健康教育等内容，服务范围包括孕产妇、儿童、高龄老年人等全年龄群体，这对家庭医生的服务能力提出了更高的要求。为促进家庭医生自主能力提升，政府对积极参与继续教育的家庭医生给予与所得教育学分相匹配的奖金，鼓励提升职业技能，提升患者信任度，实现医患良性互动，以提供更高质量的基层健康管理服务。混合薪酬筹资模式对FHTs起到激励作用，促进其提供预防性服务和慢性病管理服务，营造以病人为中心的连续性、全生命周期的健康管理环境。
表2 FHTs家庭医生的混合薪酬模式[16]
薪酬组成 具体介绍
签约费 是薪酬的主要来源，依照签约患者的性别与年龄，共划分为38个等级，随年龄越大所需医疗资源越多，政府支付金额越多。如政府为一名15至19岁的男病人预付58.58加元，而一名90岁的女病人则需预付444.96加元。根据签约慢性病患者所需治疗的复杂程度，医生可额外获得100-300加元的奖金，如增加一名糖尿病患者补助60加元，严重精神疾病患者补助60加元、心力衰竭患者补助125加元。
附加服务费 鼓励家庭医生除日常诊疗服务外，为各类患者提供所需附加服务，如对于年龄在1岁以下和75岁以上的病人，医生可以收取额外费用以提供的服务，包括：完成产前和产时护理、住院护理、家访和安宁护理等。
奖金 以多劳多得为原则，根据预防性服务[ 如巴氏涂片、婴儿流感病毒免疫接种和大肠癌筛查等。]完成度，进行奖励。例如，对50岁以上的大肠癌高发群体进行大便隐血测试，如有50%接受测试医生可得到2200加元；如有70%接受测试，则可得到4400加元。
继续教育奖励 通过每年接受一次继续教育，获得相应学分奖励收入（每小时学分100加元，最多24小时的继续教育），提升家庭医生的服务质量。
4 我国基层卫生服务团队开展健康管理的优化建议
4.1加强特色鲜明、制度规范的多学科团队建设
加拿大两种模式均构建多学科协作且职责明确的基层服务团队，有力提升了医疗卫生服务质量与效率。2016年国务院医改办制定《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》的提出家庭医生团队主要由家庭医生、社区护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）等组成，二级以上医院应选派医师（含中医类别医师）提供技术支持和业务指导，有条件的地区可吸收药师、健康管理师、心理咨询师、社（义）工等加入团队。尽管团队人员多样化，但服务人数较多，医学相关人员的部分时间被基层信息收集等行政工作挤占。并且大多数工作均由医生包揽的现象常见，团队中其他成员未能发挥各自职能作用分担医生工作压力。因此就我国实际情况而言：一是团队构成中加入行政人员，承担健康档案的建立与管理工作，以及随访日程规划等，使各类医疗卫生专业人员更加专注于随访服务内容和自身技能的培养。二是增强护士在家庭医生团队中的作用，加拿大安省护士合理分担了家庭医生诊疗前后的预防、随访和护理压力。可设置护士的独立坐诊室为签约人群，尤其是慢性病患者、孕产妇等提供不同类别的个性化非药物干预指导与健康管理服务，提高居民健康素养，延缓病情进展、促进康复。三是应该按照居民健康需求构建一个具有中医特色的多学科协作的团队。基于我国中西医并举的国情，加入中医学相关人员，通过中医药膳、针灸、推拿等手段改善，协助慢性病的护理与术后康复等工作，成为具有中医特色的多学科团队。
4.2 提升家庭医生团队提供健康管理服务的能力
加拿大基于从公共卫生理念转向社区卫生保健的卫生服务理念的转变，推行基层卫生服务团队首诊，并严格遵守转诊制度，将居民日常诊疗完全下放到基层医疗团队。而在我国从家庭医生签约制度推行之处，就存在“签约不约”的现象，一味追求签约人数和签约覆盖率，难以形成基于信任的契约式服务模式。比较两国实行效果可以发现差距较大，原因主要在于家庭医生能力不足；基层医疗机构的检查能力不足，尤其是医学影像等空间和设备缺乏。因此，我国可以从人员、制度、设备等方面逐步提升基层卫生服务团队能力。一是提升家庭医生与执业护士的专业技术水平，制定家庭医生培养方案。加拿大制定了家庭医生能力框架（The CanMEDS-Family Medicine），作为纲领性文件，旨在培养家庭医生成为全科诊疗专家、合格的医患沟通者、团队管理者、基层医疗服务专业人员、合作者以及健康促进者[[[] Tannenbaum D, Walsh A, Organek A. CanMEDS-Family Medicine: A new competency framework for family medicine education and practice in Canada[C]//SWISS MEDICAL WEEKLY. FARNSBURGERSTR 8, CH-4132 MUTTENZ, SWITZERLAND: EMH SWISS MEDICAL PUBLISHERS LTD, 2009, 139(33-34): 7S-7S.]]。我国应以科学的家庭医生培养方案为抓手，培养服务于社区、具有团队管理与合作能力的家庭医生，同时应培养专注于疾病防治、辅助诊疗和健康护理等方面的专业护士，提升民众对家庭医生团队能力的认同与信任。二是发挥医联体带动作用，打破现有“导师制”。我国目前开展的医联体建设使得基层医疗机构与三级医院的合作密切，在大多数医联体中三级医院的专家带动作用主要体现在“导师制”指导[[[] 丛雪枫,郝毅松,宋洪艳,傅红梅,王会芝,范俐娟,臧金霞,张陆,朱晓宇,王黎黎,阎广杰,孙中华,赵敏,佟雨红,周松,胡喆.“沈阳市基层医疗卫生服务能力提升”专家主题研讨[J].中国全科医学,2018,21(S2):14-19.]]，但三级医院的导师均为专业的专科医生，不利于家庭医生的全科医学实践发展。丰富“导师制”内涵，从“一对一”改为“多对一”轮岗指导，以增强家庭医生全科医学的专业技术能力。三是建设完备的空间和设备，以支持诊断、筛查和护理能力的提升。2019年国家卫生健康委发布《关于印发社区医院基本标准和医疗质量安全核心制度要点（试行）的通知》，提出社区医院需至少设置医学检验科（化验室）、医学影像科、心电图室、西（中）药房。但值得注意的是，通知强调影像诊断、临床检验、消毒供应室等科室可由第三方机构或者医联体上级医疗机构提供服务[[[] 国家卫生健康委员会. 国家卫生健康委办公厅关于印发社区医院基本标准和医疗质量安全核心制度要点（试行）的通知[EB/OL]. [2019-06-12]. http://www.nhc.gov.cn/cms-search/xxgk/getManuscriptXxgk.htm?id=ca5f96ecfd1741b6a7efdf6938fe060f]]。这一许可使得基层卫生服务团队在自身设备不完善的情况下，过多的将患者进行向上转诊，以弥补自身检测设备不足的缺陷。在增加配套性医疗设备的采购的基础上，积极引导患者诊断检测后的向下转诊。
4.3 提供以慢性病与健康风险预防为重点的健康管理服务
加拿大在提供服务方面，尤其重视疾病预防以及重点疾病人群管理，将满足健康需求设立为服务目标。在我国，很多地区家庭医生签约内容中仅将各类公共卫生项目进行叠加，缺少个性化服务，难以吸引到各类民众。随着人口老龄化的加剧和公众健康需求的增加，部分试点城市已开展以健康管理为核心的社区卫生团队服务，包括健康评估及规划；分类指导服务慢性病患者；为有特殊需求的老年人提供上门健康服务等。因此，我国可以在健康服务内容与机构方面进一步完善。一是从服务内容看，家庭医生团队应加强疾病预防、筛查，家庭医生可定期要求相关疾病高发人群进行疾病筛查，根据国家癌症中心数据显示，50岁以后是“患癌高危期”，也是心脑血管疾病的高发期，对50岁以上的签约居民进行癌症、心脑血管疾病等疾病危险因素筛查以及进行集中健康讲座，发挥疾病防控作用。二是从服务特色角度，我国中医学强调“整体观”和“辨证论治”的诊疗理念，恰能满足基层卫生服务的健康守门责任要求。通过民众乐于接受的传统中医方式，提供如针灸、艾灸等中医药特色服务包，改善居民的亚健康状态，降低患病率。三是从服务机构看，同时，可借助社会力量办医，建设社区健康管理中心提供健康管理服务，以及通过政府购买的方式鼓励民营医院加入家庭医生签约服务团队。在此基础上，加强公立机构与私立机构之间的合作，制定包括健康管理项目、职能分工规范以及服务机构之间协作的流程规范等健康服务策略，进一步提高卫生资源的利用率，增强基层卫生服务团队的综合服务能力。
4.4 建立功能全面、信息互通的基层卫生服务信息化系统
医疗服务机构就医信息的互联共享是整合医疗服务的基础条件，加拿大安省对此高度重视。近年来，随着我国“互联网+医疗”在医疗行业的兴起，通过建立医生与患者的信息互动网络平台，为患者预约就诊、家庭医生随访跟踪以及患者健康教育等方面提供便利，例如上海闵行区，利用MOC卡（健康卡）进行家庭医生签约，上下级医疗机构的医生可利用健康卡查阅患者健康信息和影像学资料。但此过程中信息仅在医生之间流通，患者参与度低。基于基层对信息系统进行应用整合、统一规范、协同互通和安全监测的需求越来越强烈，故对我国基层信息化水平提升提出以下建议：一是从医患交流需要出发，在保证信息安全的前提下，将建立起的健康信息系统向患者开放，方便其定期查阅、记录自身健康信息，调动个体参与健康管理的积极性，激发自我健康管理意识。团队成员可以通过信息系统实现远程健康管理，促进医患良性沟通，间接提升服务效率。二是从患者需求出发，利用个人健康档案和电子病历等大数据信息，分析签约居民的身体健康状态，并根据所患疾病的严重程度对签约患者进行分层次划分，对不同层次人群开展个性化服务。做到及时更新患者档案信息，方便家庭医生团队统筹考虑患有多种慢性病患者的健康情况，从整体出发在同一健康管理计划中满足患者的健康需求，提升服务效率。
4.5 完善与绩效挂钩、多头来源的家庭医生薪酬制度
加拿大的基层医疗服务团队表明，只有基层医疗服务团队成员的薪资待遇水平合理，才能够提升全科医生及其他健康服务人员加入基层医疗服务团队的热情。2018年1月《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》指出签约服务费作为家庭医生团队所在基层医疗卫生机构收入组成部分，可用于人员薪酬分配。一方面，应将签约服务费分档划分，薪酬分配向家庭医生团队倾斜。目前，我国多数采用按人头固定收费，如上海市和深圳市，少数地区按采取分型分档收取服务费，如安徽省定远县设计了包括免费的基础服务包和有偿的初级、中级、高级服务包共四类[[[] 蒋祥,王芳,田淼淼,贾梦,袁莎莎,谭雯,杜词.县域医共体背景下安徽省定远县家庭医生签约服务进展分析[J].中国卫生政策究,2019,12(04):50-55.]]，服务包费用作为签约医生的报酬。这种仅给予家庭医生个人的方式对于家庭医生团队整体提供整合服务激励作用较弱。在我国以年龄结合基础疾病（慢性病患者、精神病患者、恶心肿瘤等）为依据划分档次的同时，增加附加健康服务包项目，收取的服务费不仅支付于签约医生，费用分配向家庭医生团队倾斜，以团队为整体，激励各方积极为重点服务人群提供诊疗外的其他整合服务。另一方面，同时将服务项目与薪酬挂钩，尤其在疾病预防方面，例如，对预防筛查工作达标的家庭医生予以奖励，根据达到不同程度的标准得到相应奖励，多劳多得。值得关注的是，将继续教育与薪酬挂钩，家庭医生主动的参与国家认可的继续教育所获得学分，可转化为相应奖金，以鼓励家庭医生不断增强专业技能，提升服务质量。在薪酬多来源的基础上，要进一步保证家庭医生薪资水平与所在地综合医院同等条件的临床医师薪资水平相衔接。
作者： 江 茹[作者简介：江茹（1986-），女，助理研究员，管理学硕士。E-mail：jr2312@126.com
] 杨彦婕2 吴 方[通讯作者：吴方，副教授，硕士生导师，xiaoyll@126.com]
（摩罗编辑）
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