老年患者：个人决策vs家庭决策

Decision Making and Sharing for Elderly Patients

王洪奇

（原南京铁道医学院医学人文学系特聘教授、旅美学者）

老年患者的临床决策是一个非常复杂的过程，主要存在两种类型的家庭主义决策模式，如下图所示：

（威权的家庭主义决策）        （民主的家庭主义决策）

老年患者决策包括：看不看病、是否做特殊诊断、住不住院、做不做手术、进不进ICU病房、插不插管（包括鼻饲）、上不上呼吸机、是否需要临终关怀/姑息治疗、以及殡葬方式，等。决策过程的影响因素有：家庭收入、家庭成员之间（经济）利益关系、“谁出钱”（这是最关键或者决定性的因素）、情感、老年患者的机体状况和认知水平、患者及家属的知识水平以及对于疾病的知晓情况与预期、疾病种类及严重程度、诊疗水平以及医患沟通情况、其它因素还包括诸如宗教、文化、家庭文化、是否独生子女等等。极其特殊的情况：针对鳏寡老人的社区决策以及针对特殊人物（如囚徒等）的机构决策。影响决策的因素：

威权的家庭主义模式：看病在很大程度上需要自费（特别是需要子女支付）。报销比率偏低、报销范围局限，例如治疗肿瘤的靶向药（免疫疗法）。特别是对于家庭经济基础薄弱的大众患者，往往需要整个家庭成员支付老年患者的诊疗费用。成年子女（特别是经济收入水平高者、社会地位高、知识丰富者）是主要决策者。威权的家庭主义决策模式的本质依然是经济基础决定话语权，很多家庭决策不是基于爱与情感以及对于疾病本身的考量，而是出于成本-效益分析。当然对于整个家庭成员来说，这也是一种无奈的决策方式。

威权的家庭主义模式下，家属做出代理同意的决策类型可以划分为两种类型的代理同意（Proxy Consent）：一是翻译性、解释性代理同意（Interpretive Consent），二是建设性、构造性代理同意（Constructive Consent）。两种代理同意的语言表述形式不同，翻译性、解释性代理同意是直接引语或者间接引语的语言形式，属于事实判断性质，第三人称表述方式，表达患者本人的意愿：“我的亲属（患者）让我转告您（医生），他/她希望的治疗方式（或者意见）是……”；建设性、构造性代理同意是价值判断（命题）式的语言形式，主语是第一人称，表达代理人的意见：“作为患者的亲属，我认为恰当的诊疗方案应该是……”。这两种不同类型的代理同意的有效性是不一样的。

在临床工作中，判定两种不同类型的代理同意方法的三种方式：1、来自患者亲属的证据：（1）物证：授权、委托书等文本材料。（2）人证：相关责任人能够有充分证据证明是患者本人意见。2、医生的主观判断：（1）经验：医务工作者根据长期的临床工作经验，在常规情况下，患者亲属（代理人）应该是怎样的意见，若代理人明显违背并且不能提供患者本人的委托或授权的，可认为是无效代理同意。（2）患者与家属（代理人之间）明显存在严重利益冲突，代理意见明显将患者置于危险的境地，而疾病及患者的身体状况说明应给与恰当治疗，可以认为无效。3、无法确定时可以提请上级医生、科室主任、医院伦理委员会（IRB）或者其他相关部门裁决，也可以参照一些国家的做法，由医生决定治疗方案。 

医生-患者-家属三者之间的关系：传统型、理想型和现实。

          传统型                     理想型                     现实

传统的医患关系模式是以医务工作者为核心的父权主义模式（权威主义模式），理性的医患关系模式是以患者为中心的合作与互助、分享决策的民主模式，现实情况往往是由患者家属主导诊疗过程，是患者家属主导模式。医务工作者在很多情况下实际上是在与患者家属分享决策的过程。或许是由于医生与患者家属更容易沟通，而不是与患者。因为老年患者，年龄导致的心理问题，认知障碍，以及患者本人对于生的渴望与对于医疗技术的过高苛求。都使得医患沟通存在比较严重的障碍。相对而言，与患者家属的沟通能够比较理性地讨论一些深层次的问题。再由患者家属与患者慢慢解释。更多的情况下，或许是由于很多医患纠纷其实不是医生与患者的纠纷而是医生/医院与患者家属（监护人）之间纠纷。因此医生与患者家属充分沟通是减少可能的医患纠纷的重要手段。因此相对应的临床决策模式是：医生---患者家属---老年患者。例如医院惯用的让患者家属签字，特别是某些特殊诊断治疗措施，即是这一现实情况的充分体现。按照医院的说法，一旦发生医疗事故，引起纠纷，大多数情况下，都是医方与患者家属打官司，因此患者家属决策并签字便是最好的选择。这是我们与西方国家不同的地方。就其根本原因，差异并非来源于文化，而是谁出钱谁说了算。老年患者看病，出钱的是家属，照顾患者的也是家属，因此患者家属说了算。

按照弗莱彻（Joseph Fletcher）境遇论伦理学，“惟有爱的诫命是绝对的至善”（Only the command to love is categorically good）。境遇论伦理学认为生命伦理学具有唯一的一个律法——“爱”(agapē)，其它任何有关“智慧”(sophia)的规则和律法都或多或少地依赖于这一唯一的律法，并且在一项特殊的“决定”(kairos)的确定过程中“负责任的自我在这种境遇中”（responsible self in the situation）决定着是否“智慧”能够服务于“爱”。因此笔者认为，一切行为的动机都出自于对于患者的关爱，出自于责任义务，出自于对于愈后的理性预测。老年患者如果具有自主性能力，并且疾病不是绝症的时候，应尽可能地告知患者本人，除非患者明确表示不希望知道本人的病情。如果老年患者没有自主性能力，包括知识或者是疾病导致的自主性的丧失（例如老年痴呆症、脑出血引起休克等），则应告知家属，由家属做出代理同意意见。如果检查发现老年身患绝症，即使是患者有自主性，医务工作者还是要与家属协商，在协商的基础上，在患者身心能够承受住压力的前提条件下，尽快告知患者疾病情况。这一条与西方国家存在比较大的差异。不仅仅由于文化的差异，主要还有前面所述的经济利益关系、文化水平等方面因素的影响。笔者倾向于认为还是应该尽早直接告知患者本人，而不应该向老年患者本人隐瞒他自己的病情。早一点知道自己的病情，老年患者可以提早做一些身后事情的准备工作。

身体是思想和灵魂的载体。我们每一个人都应该认真关注我们自己的身体，为自己的身体作主，做自己身体的主，让思想和灵魂寓于健康的体魄，让身体听从思想和灵魂的调遣，体现亚里士多德所说的健康之美德。