从生命道德视角审视医疗卫生体制是一种必要的哲学反思

李保平

在传统的学术研究视野中，对医疗卫生体制及其改革问题的研究，应该属于经济学、管理学、公共政策科学等社会科学学科研究的范畴，这类的研究能为制度的建构和政策制定与实施提供实在的解决方案。将公共政策和特定制度问题的研究纳入人文科学的视域，站在生命道德立场对其进行生命伦理学的反思，尽管是这一学科诞生几十年来始终备受关注的领域和问题，始终没有成为我国生命伦理学研究的主体内容，或许因为伴随生命科学和技术的进步导致生命伦理问题层出不穷，医疗卫生保健制度伦理问题相对而言似乎没有那么紧迫；还有一种可能性，就是对诸如医疗卫生体制及其改革这样实实在在的社会和民生问题，去做道德哲学意义的思考，并不能立竿见影地去实际解决问题，价值几何会被打上问号。2013年度的国家社会科学基金项目的结项成果《医疗卫生体制及其改革进程与前景的生命道德思考》（边林著，河北人民出版社出版），是国内对医改问题进行生命道德哲学反思并不多见的一种学术尝试和学术努力。

生命、伦理、道德等这些概念和以这些概念为核心形成的学科和思维方式，相对于以经济、政策、管理等能够认识和解决具体现实问题为对象的学科来说，似乎与医疗保健制度这一研究对象之间还是有一定的“距离”。因为体制本身不能只是停留在观念形态和理性层面。一种关乎社会成员健康的政策和制度体系，实践性才是其本质特征。但是，包括社会福利制度在内的任何经济制度的建构与运行，都一定会内在地蕴含一定的价值取向和道德根据。国家或政府在政策制定和制度建构中，能不能以“生命”为本，或者说能不能让“生命观念”以一种道德形态渗透和体现于这些制度的建构与实施过程，无形地决定着这种制度的价值实现和社会实效。因此，从这个意义上说，生命道德问题本质上是一个生命政治哲学和经济哲学问题。如果一个国家和社会能够以“生命”作为其发展的伦理理念的核心，在复杂的社会系统运行、演进和改革过程中，这种生命价值观念就必然会通过社会的政策、制度、治理和运行体系渗透、体现乃至固化到社会生活的各个领域和方方面面，在实现社会发展目标提供由这种生命观念转化而来的动能、价值和方向选择。

一般认为，生命伦理学的学科性质属于“实践伦理学”。对社会医疗卫生体制及其改革问题的研究，应当着眼于提供工具理性意义上的伦理辩护或者道德批判，甚至可以作为“伦理工具”。只是生命伦理学作为哲学、道德哲学思想系统的一个应用伦理学学科，其哲学基因又决定了它对诸如医疗保健制度这样的问题也可以做“形而上”的思考。该课题的主要选择后一种方式开展研究，虽然与生命伦理学学科总体趋势发生“脱节”，但是这种研究或许更具一定难度和有自身特点。

该书以中国医疗卫生体制改革的进程作为研究的历史起点，以对生命道德等相关基本概念和基本问题的厘定作为逻辑的认识起点，运用历史与逻辑相统一的哲学认识方法，将整个研究推进到以生命道德为轴心对所对象认识和思考轨道上去。从多方面进行了较为深入地思考和研究。以“什么是医疗卫生体制”作为课题研究的前提性问题，对这一概念及相关的基本问题进行了探讨。医疗卫生体制究竟是什么？很多学科对此并无统一的解释和界定，在梳理多个学科对于这一概念所做的本学科规定的基础上，基于生命道德的立场，对医疗卫生体制概念提出了生命伦理意义上的主张，认为经济本性只是医疗卫生体制的一种特性，但是体制的本质是经济伦理的。由于医疗保健制度与人的生命、健康的特殊和直接的关联，医疗卫生体制的这种经济伦理的特质表现为生命道德形态。

社会医疗卫生体制有一个伴随近代西方医学发展的成熟过程，但是医疗卫生体制早在古代社会就在东西方已经萌芽，为了探讨为什么医疗卫生体制会成为一个现代始终解决不好的难题，作者系统梳理和考察了西方医疗卫生体制的形成和建构史，通过对这一历史进程的全面和系统考察，力求从中发现到底哪些因素影响和以何种方式影响这一体制的建构、运行与改革。鉴于医疗卫生体制改革被公认为是一个“世界性难题”，因此对该问题研究，作者以全球目前主要形态的医疗卫生体制为视野范围，通过考察不同国家和不同类型医疗卫生体制的特征，在比较中去反思中国的医疗卫生体制改革。通过这种考察和分析，去寻求难题之难的症结所在。为什么“不差钱”的发达国家解决不了这一难题，有些贫穷落后的国家也能在一定程度上解决全民的医疗保健问题。

为了能够全面和系统地对中国医疗卫生体制改革进程与前景进行思考，作者对中国医疗卫生体制改革的全过程进行了考察，并从生命道德的视角对这一过程的每个阶段进行了分析，从中探寻生命道德与体制之间的内在关联。作者始终把经济与伦理关系问题作为研究的主题之一，认为推动医疗卫生体制变革至少是两方面的合力和条件，即社会健康需求与社会经济发展水平及社会财富所能负担的范围和能力。当社会用经济手段去解决社会成员的健康问题时，公平与效率的关系就成为经济与伦理关系上所表现出的一个突出问题。卫生经济伦理学作为生命伦理学的分支学科，是认识和分析这一问题的首要学科选择。医疗卫生体制建构、推进和改革的目的，就在于公平和有效地为社会成员提供健康保障。而健康保障的所有问题中，一个根本问题则是健康（水平）平等问题。 医疗卫生体制在生命道德指向上所强调和追求的健康平等，应该区分个体与群体（人口）的健康（水平）平等。对于国家而言，医疗卫生体制意义上的所有努力，都是帮助人们尽快逃离现实中的这种不平等。

医疗卫生体制改革中的问题和难题很多，有些是制度设计并没有预估到的，有些难题是历史遗留问题，有些问题是文化传统的惯性所致，有些问题是改革进程中新产生的问题。这些问题都是需要站在生命道德立场去认识、分析的医疗卫生体制改革的具体问题，这些具体问题的认识和把握有助于对医改做整全性的思考，该研究列举了七个这种具体问题加以分析，例如作者基于生命政治理论对主题所做的阐述，认为医疗卫生体制作为社会政治制度、经济制度的构成部分，其生命道德本质是与其生命政治特性不可分割的，在一定意义上说，生命道德很大程度上表现为生命政治道德。

该著作的写作过程，在时间维度上，正值中国医疗卫生体制的快速推进期。中共中央和国务院将医疗卫生体制改革作为新时期全面深化改革开放总布局的重要构成部分，按照新医改方案逐步推进多方面的改革，取得了前所未有的巨大成就，社会成员的获得感十分明显。由此该研究原来拟提出的一些改革进程中的问题，党和国家都在体制改革的实践中逐步探索并有很好地解决方案或者已经开始解决这些问题。但是从生命道德的视角认识和思考现有的改革成就和改革进程，可能永远都不会因为医改进程加快和成绩斐然而过时，或许在改革的成就面前会有更多需要反思的新问题呈现出来，甚至可以说，只有生命道德哲学的思考才具有思想的生命力和认识的不衰期。

“人类一直生活在调整、转换自己生存状态的过程中，远古的时候如此，进入现代社会也如此。从这个意义上说，形而上学是人的本性。哲学以形而上学为核心，从事哲学的活动可以说是人类对自身生命自觉的过程，哲学的产生是生命自觉的标志”。 对医疗卫生体制及其改革进行生命道德的思考，本质上是一种道德哲学层面的研究。道德哲学的研究是一种理性思考和理论研究，拟或说是一种社会健康保障意义上的伦理精神建构，中国医疗卫生体制的改革，表面上看是一场伴随中国社会体制的变革而来的轰轰烈烈的经济性为主体的活动，但是本质上是一场最大规模的、关乎民生、关乎国人生命和健康的道德运动。一个生命政策设计是需要一种强大的生命道德或者生命伦理精神支撑的宏大工程，如果只是作为一种单纯的经济政策设计，或者说围绕经济轴心旋转的制度设计，缺乏价值观的引领、介入和参与，缺失了本体论的承诺，即便是这样的制度能够在一定的历史时期发挥作用，但是最终可能会因为道德根据的不足或者缺失而出现问题甚至陷入困境。其实关于这一点，中国医疗卫生体制改革曾一度不成功的那个阶段，社会对其所做的反思，虽然把责任推给了政府的不作为，得出了医疗卫生市场化的改革方向是造成失败的根源等一系列结论，而为什么会出现这样的情形，则需要在生命道德这样的层面做深度思考。

有学者认为，关于公共问题的哲学著述，一定主要表现为理论形态，因此，衡量这种研究，不能根据它的实践效果来进行，因为它很有可能是无效的；而如果在理论上它并比其他与社会问题无关的作品深刻，就不能仅仅凭借它关注公众事务而声称它更为重要。有些情况下，很难说理解世界和改变世界两者哪个更重要。但是要评判哲学认识，最好还是依据它对理解的贡献，而不是它对事件进程的贡献。所以我们认为，从生命道德视角审视医疗卫生体制是一种必要的哲学反思。

^{（摩罗编辑）}