临床“善意谎言”的境遇道德选择
邵永生
（东南大学人文学院 211189）
所谓临床“善意谎言”就是指在临床诊疗活动中，出于爱的考量，对特殊患者本人隐瞒真实病情，而采取的保护性医疗措施，以达到延长患者生命和恢复患者健康的目的。临床“善意谎言”不是针对所有的患者，而是针对“特殊患者”，是对具体境遇下的这些“特殊患者”所采取的保护性医疗措施。
“特殊患者”的判断就要结合具体境遇而定，无统一标准。一般而言，生命垂危患者、癌症等疾病晚期患者、年龄较大的重症患者、精神抑郁和情感脆弱患者等都属于“特殊患者”之列。例如，某年某月，王老太发现自己的胸前长了一个包块，在子女的安排下前往该市的某医院检查。经过医院诊断确诊为恶性肿瘤，医生建议王老太的家属立即进行手术，但并未将病情告诉王老太。王老太随后住进了该医院的胸心外科，准备择期手术。不久，医院准备给王老太进行手术，一位女麻醉师在手术前检查时对王老太说：“你的病情很重，需要马上做开胸手术，你要做好思想准备。”孰料，从不知道自身病情的王老太听医生这么一说，吓得面如土色，突然“扑通”一声摔倒在地，不省人事。急救人员迅速赶到，并立即将王老太送往急救室抢救，经过约90分钟的抢救后，王老太还是因心源性心脏病突发猝死而抢救无效。王老太的突然死亡让其子女不知所措，他们一致认为，“医生不该将病情像这样毫无遮掩地告诉她，老太太的心脏本来就不好，医生哪有不考虑患者的身体状况就将病情告诉患者的？”因此断定老太太是让医生透露病情后“吓死”的，并以此上诉法院要求医院承担法律责任。此例的王老太年龄较大、且患恶性肿瘤属重症患者，因此就需要采取“善意谎言”这一保护性医疗措施来处理，而不能像那位女麻醉师那样在即将手术时告知，否则将会产生难以预料的严重后果。
一、知情权与真实告知的义务
患者的知情权，即患者知悉自己真实疾病状况的权利。由于医学对于绝大多数患者来说都是陌生的领域，他们知之甚少，这就需要确保患者有权了解对自己的身体疾病进行治疗的相关真实信息，而医生就必须提供给患者有关治疗行为真实的、客观的情况，这是他们应尽的义务。因此，满足患者的知情权就需要医务人员的讲真话（真实告知的义务），医务人员的真实告知是实现患者的知情权的基本保证。它们是相辅相成的关系、是权利义务对等的关系。
医疗行为涉及患者的身体健康及生命，患者和医务人员或医疗机构的关系是一种建立在互相信任基础上的委托关系。患者的知情权的满足与对医务人员的真实告知的要求就是实现这种信任、委托关系的基础。在医疗活动中，医护人员应让患者明白自己的病情，明白自己做何种检查项目，明白可能出现的医疗风险、病情转化、预后等等。这都需要医务人员对患者或者家属讲真话、如实告知，保证患者得到有关他的诊断、治疗和预后的真实的、最新的信息权利，以确保患者的知情权实现，并形成良好的医患关系。也就是说，医务人员的真实告知与满足患者的知情权的实现是形成和谐医患关系的基础，也是维护良好医疗秩序的前提条件。
真实告知就是诚实，他不仅是对每个医生的道德要求，也是他们所要奉行的职业准则；而说谎不仅会对病人造成伤害，反过来也会对医生造成的伤害。对病人造成伤害主要表现在：一旦被患者知道，便会失去他们对医务人员的信任，以致于不能很好地配合相应的的诊断与治疗；由于被谎言欺骗，对濒死病人而言，不能很好地处理完自己的后事而在人生的最后时刻留下遗憾。对医生造成的伤害主要表现在：说谎会损害医务人员自身的信誉和“白衣天使”的良好形象。正因为如此，医务人员不对病人隐瞒病情而要尽可能让病人了解实际的疾病状况，满足他们的知情权，履行真实告知的义务就显得十分必要。
二、真实告知的例外：“善意谎言”
医务人员就患者的诊断、治疗、预后等情况对其真实告知是必要的，但并不总是如此，不分具体情况绝对强调患者的知情权，可能会损害患者利益；如果强行要求将一些不良反应、术后并发症、诊断结论等统统告知患者，反而会引发患者不必要的担心和犹豫，进而延误医疗时机，甚至会带来意想不到的严重后果。正如前面案例中麻醉师在手术前检查时告知王老太而产生的情形一样。在特定境遇下采取的“善意谎言”就是真实告知的例外情况，就是一种非常必要的保护性医疗措施。
“善意谎言”的运用首先要区分患者的病情轻重。一般而言，生命垂危患者、癌症等疾病晚期患者、年龄较大的重症患者等可采用。而对患一般性疾病的病人，应该真实地告知患者本人，使患者充分了解他所患疾病的病因、症状、转归及预后等情况，树立战胜疾病的信心，以便更好地配合医生治疗。“善意谎言”的运用还要区分患者不同的气质类型，“多血质的人活泼好动，乐观敏感，有高度可塑性，这种人感受性高，耐受性也高，可以讲真话。胆汁质的人直率、热情，但急躁、容易冲动。这种人感受性高，耐受性低，不宜开门见山讲。粘液质的人安静、稳重、情绪不外露，一般可对这种病人讲明真实情况，但要仔细观察其反应。抑郁质的人喜孤僻，行动迟缓，这种人感受性高，耐受性低，对他们往往不宜讲实情。”也就是说，对精神抑郁和情感脆弱患者可采取“善意谎言”，而对其它三种气质类型的患者不易采取。“善意谎言”的运用还要结合患者的文化水平、社会地位、性格和心理承受度等情况，在特定的境遇下由医务人员综合考量而定。
“善意谎言”在我国一些法律、法规中也得到“间接”的认可。这些法律、法规的规定既要求确保患者知情权又要求避免对患者产生不利后果，体现了人性化的特点。如，《执业医师法》第二十六条规定：“医师应当如实向患者或其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。”《医疗事故处理条例》第十一条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。”这里的“应注意避免对患者产生不利后果”意味着并非在所有场合都要“真实告知”，而是要在特定境遇下，具体问题具体分析，必要时可以采用“善意谎言”的办法来避免对患者产生不利后果。
三、临床“善意谎言”的境遇伦理辨析
境遇伦理（境遇论、境遇伦理学理论）是20世纪西方流行的一种伦理学说，它是基于境遇或背景的决策方法，是做决定的道德而不是查询决定的道德；它强调以人为中心，以“爱”为最高原则，并把“爱”与境遇的估计和行动的选择结合起来，通过“爱的计算”进行道德选择，也就是说计算如何在特定的境遇下能够做最大爱心的事。弗莱彻认为，只有爱具有内在价值、是内在的善（本身即为善），任何其它价值都是外在的。“没有任何律法、原则或价值其本身即为善，生命、真理，贞洁、属性、婚姻或者除爱之外的任何东西，其本身都不是善。只有一样东西是内在的善，这就是爱：此外无他。”
“如果街道小商人撒谎，欺骗歹徒而保护受害人” ，那么，在这种情况下，小商人撒谎行为是不是正当的呢？弗莱彻认为不应该把抽象律法“你不应说谎”教条的使用。“使谎言正当的是它的表达爱的目的；抽象律法‘你不应说谎’迷惑不了境遇论者。他拒绝把出于同情的‘无恶意谎言’和战时的侦探行为评价为不正当。”这就看出了境遇论的明显的观点，即在具体境遇中只要出于爱的目的，出于同情的“无恶意谎言”即“善意谎言”也是正当的，而不是机械地执行抽象律法“你不应说谎”。
临床“善意谎言”显然是出于爱的目的，既体现了动机善又体现了结果善。从动机来看是出于关爱患者的目的，希望这种“谎言”不对患者造成伤害，使病危患者在人生的最后时光快乐地安然度过；使重病患者心中升起不灭的希望去勇敢地面对未来。从结果来看是通过这种保护性医疗措施，使患者尽快地恢复健康、恢复生命的各项功能的作用。临床“善意谎言”需要在治疗患者的过程中依境遇而决定，即具体问题具体分析，而不是机械地、无条件地真实告知，它也是一种采取过程决疑的方法，从动机到结果都要体现善，它也需要体现一种“过程善”，这都符合境遇论的特点和追求。“正确与错误、善与恶，都是我们所言所行本身所发生的问题，不管它们是否‘诚实’，都取决于在具体境遇中实现了多少爱。”
事实上，没有选择可能就难以表现出道德或不道德，道德从某种程度上来说就是一种在是非的选择面前所表现出来的现象。另外，人也并不是生活在抽象的社会中，而是生活在具体的现实世界中，生活在各种具体情境（境遇）下，因此，我们作出的道德选择和道德行为也是具体的、特殊的。临床“善意谎言”就体现为在一种具体境遇下的道德选择，因为它追求在具体境遇中表达最大爱心的结果以及强调善的动机，而“在具体境遇中表达了最大爱心的事就是正当和善”就是一种道德行为。
就上述案例而言，尽管王老太被“吓死”并非完全是由于女麻醉师在手术前检查时对王老太所说的话而引起的，更重要的是王老太本身就患有恶性肿瘤、心源性心脏病所致，但女麻醉师所说的话却让年龄已高的王老太猝不及防，从一定意义上是一种诱因，因为像肿瘤、心源性心脏病等属于心身疾病，也就是说，疾病的发展和心理因素有关。因此，医务人员不应该将病情直接告诉这样的患者，也不能借口不侵犯病人的知情权，而不考虑病人的接受能力，就将病情告诉患者，否则会给患者带来巨大的心理压力，那些意志不坚强的、年龄较大的重症患者，就很可能发生意外，甚至会被自己的病情“吓死”，各级医疗机构和医务人员对此应引起高度重视，否则就应该负有一定的道德和法律责任。
救死扶伤是医务人员的天职，无论采取什么样的治疗方法、治疗措施都是围绕这一目的进行的，临床“善意谎言”就是为了体现这一目的而采取的措施。境遇论肯定了“善意谎言”是一种道德行为，因为它是出于爱的考量和行为抉择，“非出于爱的谎话是不正当的，是恶；出于爱的谎话则是正当的，是善；……假如为了履行保守秘密的诺言而必须撤谎呢？这时你或许要撒谎。倘若如此，并且遵循爱的指导，你就干得好！”
（摩罗编辑） |