医学伦理学案例教学法

程国斌

东南大学医学人文学系

摘要：当代生命伦理学研究经常要采用通过对案例进行讨论的方法来进行，生命伦理学教学中案例教学也是最常用的教学方法之一，具有重要的价值。但是，由于目前在案例教学中存在的实验室方法、参与者视角主导和现实逻辑化等问题，使其在培养学生道德实践能力的方面存在一定的缺陷。

关键词：生命伦理学 案例教学法

当代道德哲学研究经常要采用通过对道德难题讨论的方法来进行，尤其是生命伦理学领域，这几乎是最主要的研究方式，很多生命伦理学的理论研究都是在对“道德困境/难题”进行辨析的方式下展开的。客观的说，这些以道德难题为对象的研究方式，大大活跃了当前的伦理学学术，用十分鲜活的方式向研究者和普通民众展现了伦理学基本理论及其冲突，引起了公众对伦理学问题的兴趣和热情以及在全社会范围内进行伦理学讨论的热潮，具有明显的积极意义。与整个学科的思路一致，当前在西方国家1990年代以后，我国生命伦理学和医学伦理学教学也已经开始广泛使用这一教学方法^[1]。但这种以“道德困境/难题”为主导的教学方法，是否能够完成它的学术责任，也就是它的理论与实践两方面的合理性和必要性，仍然需要论证。

一、案例教学的一般含义及其价值

案例教学法（Case Method）或译为个案教学法，在1870年由哈佛法学院院长Langdell首倡，并于1919年受到哈佛企管研究所所长Doham的推广，成为此两学院的教学特色和久负盛名的原因之一。到了1984年“世界案例教学法应用与研究学会”（WACRA）成立，案例教学法已经受到大学里包括法律、企业管理、医学、临床心理学、公共行政、社会工作、师资培育、建筑、政治、新闻等专业领域及中小学教学所广泛采用。

应用于具体学科的案例教学法，是通过对具体的情境或者事件的描述，引导学生对案例进行观察、调查、分析、讨论、实践、思考和归纳，使其在教师的指导下自己得出结论的一种开放式教学方法。案例教学法可以弥补单纯的理论知识讲授教学的缺陷，改变理论与实践相脱节的现象，启发和促进学生思考问题，提高学生分析问题的能力，调动和锻炼学生的观察、记忆、分析、想象、创造和判断的能力，案例的趣味性、丰富性及其与现实生活的紧密关联性，可以有效调动学生的学习积极性。此外，这种教学方法还能锻炼学生的口头表达能力和组织能力，可增强课堂教学的趣味性，活跃课堂气氛，提高课堂教学的质量。最后，案例教学法一般都会要求学生在课外主动进行理论学习、资料收集和一定的社会调研，这对学生发展自身的自主学习能力、分析和理解现实问题以及实际解决问题能力的发展，具有十分重要的价值。

二、生命伦理学教学中的案例教学

两千多年前苏格拉底采用这种方法，主要是为了启发那些未曾进行过哲学思考的人而进行的教学方法改革。但现代生命伦理学 “道德困境/难题”的讨论，不仅仅用于教学，更是一种研究方式的变革，具有更加深远的理论和现实意义。从二次世界大战开始到上世纪六七十年代，道德难题（以生命伦理学为代表）大量涌现并引起社会广泛关注，正是这些从未出现过的问题撬动了我们对生命、人性、权利以及社会公益等问题域中传统的、规范的道德理论的怀疑。伦理学家发现必须摆脱传统道德哲学宏大叙事和逻辑推演的方法，转而关注具体情境中的特异性以及相应理论脉络在特定处境中的“变数”，“自下而上”地兼顾具体情境、历史文化传统、专业伦理规范并主要是以比较个案的“脉络主义”方法进行思考^[2]。同时它也是延续了自现象学以来，当代哲学对自己进行置疑、重新关注生活本身，即“面对事情本身”的运思方式。是在后现代的（假定这个称谓是准确的）文化语境中，理论问题首先呈现和展开的方式。

1920年代哈佛商学院的案例教学，是选取来自于商业管理的真实情境或事件作为案例，这是要让学生直接面对复杂的生活，运用掌握的理论知识进行分析和应对。当代中国生命伦理生活中存在众多的现实难题，但是如何将这些具体问题引进课堂教学并不简单，通常可以采用两个基本的教学模式：

第一，以某种 “抽象难题”展开

下面先介绍一个《医学伦理学》教材中较常出现的、经典的“电车难题”：假设有一列失控的有轨电车飞奔而来，前面有两条轨道，一条站着五个人，一条站着一个人。如果不扳道岔，电车将冲向第一条轨道压死五个人，那么是否应该扳道岔，将电车引向另一条轨道，压死上面的那一个人？这个问题还有一个变体：同样有一列失控的有轨电车飞奔而来，前方的轨道上站着五个人处于危险之中。在电车和五个人中间，隔着一座天桥，桥上站着一位陌生的大胖子。拯救这五个人的唯一办法，是把这个大胖子推下天桥，电车将他撞死后就会停下来。那么是否应该把这个人推下桥去拯救五个人？

这种针对抽象“道德困境”进行讨论的教学方法，可以完成的任务有：（1）将理论知识形象化，使学生对晦涩的理论话语产生形象的认知，了解理论的现实表现形态；（2）深化学生对理论知识的理解，尤其是通过教师的引导，可以使学生进一步理解某种具体理论观点的论证逻辑及其存在的困难；例如在关于“电车难题”的讨论中，当学生做出选择之后，可以进一步追问学生做出选择的依据，要求其进行论证，在其进行论证的过程中帮助其理解自己这一选择在理论上的表达形式和论证逻辑；（3）帮助学生检验个人自我的道德意识和道德心理状态，使其自身潜在得到的倾向性显露出来。

第二、从“真实案例”展开

“真实案例”教学的方法，是要向学生展现现实生活中道德选择和伦理判断的复杂性和困难性，将其自身的道德倾向、道德心理和伦理认知放进真实的社会生活中进行考验。这种方法的使用需要谨慎，它需要学生已经具有相当程度的伦理学理论知识和比较稳定的道德自我意识，因为某些现实生活中比较严重的道德问题有可能会引发学生激烈的情感反应，甚至产生错误的道德认知。因此，如何提供“真实案例”是使用这一方法教学需要思考的问题。我认为有可以使用以下几种方法：

（1）在原有“抽象难题”的基础上逐步引进现实因素。例如，可以先讨论一个抽象难题，然后选择一个与此类似的现实案例，说着不断给予学生有关于这个问题更多的具体信息，使其逐渐认识到医生道德困境产生的根源，并不是一般性的关于道德义务的冲突，而是与社会医疗保障机制、文化冲突方面存在的问题相关，一方面使他们对有关道德义务冲突问题产生了形象、真实的认知，另一方面也使其对生命道德难题的社会背景的认知更加深刻。（2）将“抽象难题”和“真实案例”进行对比。在医学伦理教材中曾经广泛使用过一个“生命与信仰难题”：一个病人因为大失血而急需输血治疗，否则就会死亡，但是他因为自己的特殊的宗教信仰拒绝输血，请问医生将如何选择？教师在使用这一案例时，可以将它与中国发生的真实事件“孕妇丈夫拒绝签字”的案例放在一起进行讨论的。在“真实案例”中，涉及到医疗措施是否得当的医学问题、知情同意的伦理和法律问题、医疗程序管理问题、医疗事故的法律问题，还可以进行一些心理学的探讨，内容非常丰富。教师可以通过将“真实案例”拆解为诸多环节，在每一个环节上都与“抽象案例”进行对比，使学生一方面对“知情同意”的理论要求有一个完整、清晰的认知，另一方面又能了解其现实运作过程中可能遭遇的具体问题，并且通过理论模型来尝试着提出解决现实问题的方法。

三、生命伦理学案例教学存在的问题

据美国的一份调查表明,美国58所医学院校伦理学教学大纲中对课程目标的描述排在前几位的分别是:熟悉医学伦理学的主题(如知情同意、讲真话等)、发展伦理学推理/解决伦理问题的技能、学习规范理论/伦理学框架、内化职业价值、促进沟通技能等^[3]。英国总医学委员会在《明日医生》中将医学伦理学的教育目标表述为:“掌握同医疗实践相关的伦理和法律知识、获得理解和分析伦理问题的能力,以便使病人、病人家属、社会大众和医生在做出决策的过程中对相关问题能够进行合适的考虑”^[4]。这些都说明，当代医学伦理学和生命伦理学教育最主要的目标是提高提高道德意识和提高道德实践能力，而不仅仅是对伦理学规范进行理论教学。由于案例教学能够把艰涩的理论问题情境化，使参与者可以直观的面对自己的价值观，形象地进行思考和辩论，并进而促进其理解和解决道德实践问题的能力。但我们目前使用的案例教学法由于存在以下几个方面的问题，可能会在某种程度上伤害了生命伦理学教育的根本目标。

首先，这些难题的设计和研究方法，接近于自然科学的“实验室方法”。这一特点，在那些完全虚构的难题中特别明显。大多数被我们使用的“道德难题”，都是在一个条件相对固定和简单化的给定场景中给出的，参与者只能在问题给出的条件和环境中进行讨论，并且限制了参与者的选择方式——只是在很有限的条件下，允许他们对选择方案进行调整和对后果进行预测。这就抹去了该问题（如果是取自于现实生活的事件）的具体历史特征，并且封闭了事件自身发展的可能性。更严重的是，这些条件、环境和进程的设计，本身往往出自于问题设计者的主观目的，即他需要用这一难题来揭示和解决那些问题（往往是理论问题），决定了他将给参与者提供何种条件以及问题的展开方式。问题设计者和参与者并没有真正深入现实的道德生活，而是站在问题彼岸——更糟糕的是站在自己的视角中进行讨论。在生命伦理学教学中常用的“候选人难题”，即说在只有一个不可共用和重复使用的医疗资源的情况下，如何选择最佳的候选人（例如，只有一个可移植的肾脏）。大多数器官移植中心的排列顺序是：医学标准(适应征和禁忌征)、个人和社会的应付能力（病人应付治疗能力以及和生活条件对治疗的支持能力）以及病人对他周围人的重要性^[5]。但是，参与者所了解的有关候选人的情况是相当有限和被选择出来的，比较常用的例子是在年老的富豪和年轻的穷人之间如何选择，这实际上只能考察或者说只是用来考查医学标准，最多加上参与者在面临医学标准和经济标准的矛盾时所采取的价值立场。而更重要的伦理问题，如病人选择的个人、家庭和社会伦理价值，以及社会卫生资源合理分配的伦理问题，在这个难题中是难以展开的。

其次，这些“道德难题”的具体性不是该事件现实的具体性，而是对讨论参与者的具体性。也就是参与者根据自己的生活历史的具体性、情感经验、价值观，文化背景和人生信仰，对该困境进行模拟再现，并在其中发现和解决对自己来说是重要的问题。在这种情况下，参与者就不能把现实中可以利用的更多的环境因素考虑进来，使这些矛盾成为了导向理论难题的通道。在经典的“换肾难题”中，父亲因为自己是家中唯一的经济支柱，所以拒绝给女儿提供肾脏（他是唯一的合适者），但又害怕家人知道后破坏家庭因而要求医生撒谎。当我们追问医生是否应该接收父亲的要求时，就改变了问题的实质：本来这只是一个寻求解决经济困难的问题，现在就转变成了一个关于医生的道德义务对象和范围的问题。而一旦堵塞了解决问题的现实可能性，就将医生置于一个真正的道德困境之中，因为不论是否说谎，他都可能受到来自义务于后果两方面的谴责。这就意味着，对于一个有某种坚定的价值信仰的参与者来说，问题并非不可解（比如我坚持认为，医生的义务仅仅指向自己的病人，因而强迫父亲或自己公开秘密，使治疗可以进行）；而对于不同参与者之间，这个问题又是不可解的（站在后果论的立场上，就会认为即使说了真话，也不能强迫父亲捐出肾脏而且破坏了家庭，所以不会同意前者的意见）。

最后，这些道德难题总是把参与者的道德判断置于一个逻辑运思的框架当中，尽可能的通过给定的客观场景，避免了情感和经验因素的干扰。即使允许参与者考虑到情感和经验因素或者这些非理性因素不可避免时，也使用“合-理性化”技术，将其放入到一个由理性构筑的运思平台中，使其成为理性判断的一个可比较的构件。合-理性化努力的第一个步骤就是“祛除时间”。由于该事件的具体性已经漂移，从而使讨论与具体道德选择隔离开来成为一个超时间的、可重复、可试错和可逆的事件模型。即参与者可以不考虑（实践者所必须考虑的）时间因素，进行充分的思考、计算、比较、权衡和试错。使讨论者得以避免真实当事人的时间困境。例如电车难题中，当情感经验干扰不可回避（对于亲手将他人杀死——虽然是为了拯救更多的人——的心理抗拒）时，可以通过对事件进程的模拟推演来逐步展开，让参与者有充分机会去评估如果任由自己情感进行选择所可能来的后果，然后通过后果反馈——根据给定的条件对后果进行理性预测和评估，通过对客观后果的价值评估实现对自己情感偏好的的价值评估，使这些非理性因素纳入理性模型当中从而校正自己的倾向。后果的现实性（虽然该推演的有效性值得怀疑）可以进行评价，而情感的满足和发泄的价值，由于和现实存在距离（模拟情感总是不成功的），则无法获得参与者自身的理智的认可。因此，那些情感干扰（本来是难以用理智进行评估和比较的），就可以不断回到评估的开始，逐步变成理智天平当中，另一个可以衡量的砝码。

针对“道德困境”展开的案例教学法，本来是想使学生以真实的、完整的自我参与道德讨论，而不是置身事外、以超越的“上帝之眼”来进行道德审判。但是，为了能够作出“理性”的道德判断和选择，我们又必须是这些讨论保持与现实生活的距离。所以这一教学方式是一种改良，用以反抗纯理论思辩远离生活的倾向，同时也是一种投机，想用一种模拟的情感机制把非理性因素纳入理性评价的框架当中去。从这三个特征来看，在上述条件下进行的案例讨论，看起来是从现实生活出发，是想让理论回归生活，其实是饶了一个圈子，源于理论的需要，又回到理论的分析，根本就没有“面对事情本身”。在这个，这种教学方法无助于学生道德实践能力的提高。在这样一种设计好的道德难题考验中，学生就可以在设计号的问题中，检验自身在思辩能力、学术素质、价值倾向、信仰以及情感态度，或者为不同参与者提供了一个平台上进行自我展示和对话（这个对话的效果令人怀疑）。在前一个方面，虽然通过把现实描述变成理论冲突的戏剧化表达，我们的确可以获得在理论上自洽的解释和处理方案，但这些方案只是停留在理论的某些层面，像使用咒语一样使用一些固定的准则，仅仅在自己的理论话语体系或道德情感体系中具有合理性。在后一个方面，比较有深度的学术讨论，最终都将回到那些在理论上从来都没有得到解决的终极问题之上（类似于“性本善还是性本恶”这样的问题），而一旦进入理论的根源处，则会因为面对的是源于基本文化信仰的冲突，而根本无法获得有效的价值共识。

综上所述，在生命伦理学的教育中，如何使用案例教学法，使其更好地为生命伦理教育，而非生命伦理学理论和规范知识教育服务，仍然是一个十分值得研究题目，本文目的在于抛砖引玉，促进更多的学者与教师关注这个问题，使我国的生命伦理教育获得更好的发展。

注释与参考文献：

[1]参见：王云岭，曹永福.医学伦理学是否可教及其他[J].医学与哲学，2004，6（25）.47-48；戴庆康.我所了解的英国医学伦理学教育[J].医学与哲学,2003，12（25）:25. 曾勇编译.美国医学院校的伦理学教育:对教学大纲的研究[J].复旦教育论坛,2003,1(2):78-80. 陈明华,郝云玲,张玲,夏俊,申正付：中西方医学伦理学教育比较研究及其启示，中国高等医学教育，2009.8:16-18.

[2]黄慧英.生命伦理之方法论的考察[J].中外医学与哲学.2001，12（4）：5-28.

[3]曾勇编译.美国医学院校的伦理学教育：对教学大纲的研究[J].复旦教育论坛，2003，1（2）：78-80

[4]申逸彬编译.医学伦理学教育的进展：目标和内容[J].国外医学·医学教育分册,2002,23(1)：1-5.

[5] 邱仁宗.生命伦理学[M].上海：上海人民出版社，1987：228－229.