作者 | 吴施楠
来源 | 搜狐健康
在我国参保人数突破13亿的大背景下，医保已成为医疗卫生行业的一个重要引导力量，发挥资源分配和资源有效利用的调节功能，不仅调控医院的医疗服务行为，也能调控患者的就医行为。在医疗体系自身并不顺畅的情况下，医保被赋予了重要职能，各方也希望通过医保支付方式改革来撬动医疗卫生体制的改革。
近些年，医保支付方式改革的政策一经公布，必成热点。各省市也在不断尝试适合本地区的医保支付方式改革的道路，其中浙江金华市率先在推进多元复合式医保支付方式改革上取得了一定进展。近日，清华大学医院管理研究院医疗服务治理研究中心日前发布了《金华医保“病组点数法”支付方式改革评估报告》，对金华试行的病组点数法进行了详细解读。
建立医保基金收支平衡的长效机制
2016年7月，金华市先行先试，在市区占医保基金支付总量85%的7家主要医疗机构实施“病组点数法”多元复合式医保支付方式改革。据清华大学医院管理研究院教授杨燕绥介绍，“病组点数法”就是基于医保统筹基金区域内的年度预算支出总额，参考当地疾病分组（DRG）及其历史成本的平均值（对必要因素可进行协商）形成医保基金分配点值，根据医院服务的病组点数总额按月预付费用（PPS），年末总结算，结余留用、超支自负（或共担）的医疗保险支付制度。
那么，一年多的试行期过去后，金华取得了哪些成绩？杨燕绥告诉记者，可以从宏观、中观和微观三个角度来评价。
在宏观上，初步建立了医保基金预算与合理增长的调控机制，实现区域医保基金支出合理增长。2016-2017年实际医保基金支出增长率预期目标是7.5%，实际增长是7.11%。市医保基金进入收支平衡、略有结余的良性状态，本医保年度的结余额为311万元。2016年，金华市医疗机构的毛收入增长率＞9%。 医保基金流向趋于合理。
在中观上，初步建立了医保基金收支平衡的长效机制。形成了医保、医院、医生、患者四方认同的成本“标尺”；打破医院级别暂考虑医院病组成本系数，支持医疗机构进行规划与预算，主动控制成本逐渐接近平均值。
在微观上，初步建立了“控成本、提质量”的医疗机构良性竞争引导机制。分别建立了医院规范和医保预付的合作机制和结余留用、超支自负的激励约束机制。2017年的数据显示，医院主动控费意识效果明显。医院利用病组作为成本比较工具，实现病组精准控费。医保和医疗的对话机制逐步形成。
从数量付费走向质量付费，重拾医生的劳动价值
“在区域里搞预算，就相当于‘放水养鱼’，让医院竞争，这对公立医院来讲是个极大的挑战。”杨燕绥说，除去上述这些数据，金华的医保支付方式改革，最重要的意义就是医疗服务从数量付费走向了质量付费。
从1883年有了第三方付费后，一百多年以来，我们使用的都是按数量付费的方式。久而久之，医生的劳动风险和价值被忽略，医院也秉承粗放式发展的理念，多开门诊，多设床位就可以多赚钱。时间长了，医院越来越大，患者越来越多。
这种现象不仅让患者难以负担医疗高额费用，还会产生“看病贵、看病难”的抱怨。与此同时，医保基金也在承受“收不抵支”的巨大风险。而金华引入的“病组点数法”正在逐渐扭转这个局面。
“按诊断的重要性，手术的必要性和服务的有效性区分医生劳动的差异，最后再找到他们同地同病的中间值，再讨论该怎样付费，医保资金的点数怎样去配比，这是一个质量付费法，这是全人类的一大进步，在中国也开始了。”杨燕绥激动的说。
对此，浙江省金华市社会保险事业管理局副局长邵宁军深有体会。“我们做DRS就是希望医生不要去关注费用，而要关注服务。因病施治最终会反映到服务量上，得到应该得到的价值。”
体制改革也要跟上机制改革
在杨燕绥看来，金华之所以能够推行“病组点数法”，有三个重要原因。一是理顺了管理体制，即一位主管领导负责卫计和医保工作，不存在两个部门之间因为“扯皮”而阻碍改革；二是智能审核系统，金华和第三方合作，建立了只能审核系统；以及敢于学习和敢于作为的金华人社和医保局。
杨燕绥告诉记者，支付方式改革实际上是医疗服务协议的以防，当谈到医疗服务协议供给的时候，医疗机构是甲方。当谈到付费的时候，医保是甲方，永远是邀约承诺，最后促使达成协议这样一个过程。所以支付方式改革是一个很好的机制性改革。
但经过一年多的实践后发现，机制性改革不能替代体制性改革。通过机制性改革我们会发现很多体制性的问题，比如管理体制的问题，资源配置的问题，公立走向公益医院的问题，医生薪酬的问题等，都还有待于深化。
杨燕绥指出，机制性改革可以推进，但是不能替代体制性的改革。如果体制性的改革继续深入，机制体制能够相配合的话，改革将会很顺利。
（摩罗编辑）