临终患者拒绝抢救怎么办？
——从法律及医疗纠纷风险看诚信的建立
周宁
南京解放军第四五四医院
医患关系，不断折磨着医患双方，相互博弈的结果，往往两败俱伤！
我们做了一点尝试，抛砖引玉。
首先，摆正双方的位置，达到一个平衡状态。常常听到人们在说，双方不对等，信息不对称，没法沟通，......。其实未必，不是有看病找度娘吗？患者所掌握的信息不一定少，可能不全面，可能不会利用信息分析信息、得不到正确结果，但绝不少！
所有的患者均应给予足够的尊重和平等对待，以真诚的态度详细耐心告知沟通解释，对患方的信息去伪存真，以深厚的专业功底令患方敬佩，从而建立患方的诚信，再以婉约的文档规避风险。
例如，如果一个呼吸心跳即将停止的晚期肿瘤患者来到你的面前，做为医生，你该如何面对？
一、 一部分医生会按按标准程序/全力以赴先抢救、再心肺复苏。
但是如果没有签字，授权？是有法律规定的！该不该有风险意识、经验预判？
二、 还有一些医生会先征求家属意见，可能得到：A要求抢救；B对抢救不发表意见；C明确表达不抢救、拒绝抢救；你还像上述一样，全力以赴地去先抢救、再心肺复苏吗？
抢救、心肺复苏，要征求患者本人、家属（授权委托人）的意见吗？
一种观点：不需要！因为这是医生的责任和义务！必须抢救！(替患者做主？) 依据？
《执业医师法》 执业规则 第二十四条 ......不得拒绝急救处置。
第三十七条 延误抢救要追责；
《医疗机构管理条例》 第三十一条 应当立即抢救......。
问题是：知情同意权如何体现？
《医疗事故处理条例》 第五十六条未如实告知…….
《侵权责任法》 第七章第五十五条......取得书面同意......
第五十六条......不能取得意见则需负责人批准
还有，对要求、不表态的，没什么事；
对拒绝的，你真的能不管不顾地去……？
《医疗事故处理条例》 第三十三条抢救垂危患者的不属医疗事故；
《侵权责任法司法解释》 第九十九条【紧急情况下医务人员未尽告知义务的责任】
按照侵权责任法第五十六条规定，未尽告知批准义务，承担赔偿责任。
另一种观点：边抢救边告知患者病情、抢救措施及其效果、风险、并发症（充分尊重患者）
《民法》第九条 公民从出生时起到死亡时止，具有民事权利能力，依法享有民事权利，
《医疗事故处理条例》第十一条应当如实告知患者。
如果患者家属拒绝抢救，如何做会更好：
只要家属签字，就可以不管了？
多关心一下，告知风险，倾听想法，再签字？
抢救的风险告知
目前的标准心肺复苏，气管插管需要家属签字。
通常统计抢救成功率，肿瘤晚期临终患者不统计，有报道＜1%
胸外按压的并发症有哪些（肋骨骨折、内脏损伤）的发生率是多少？
有一篇报道骨折13%～97%，内脏43.8%
还有一篇千余例尸检均存在不同程度的胸骨肋骨骨折
这些内容可以帮助患者家属，坚持放弃的理由。
合理合情合法的拒绝抢救复苏，这样可好？
住院肿瘤晚期，入院后即详细告知抢救及复苏的相关信息，可以征询做到哪一步，要告知是准抢救还做抢救程序，可以是DNR (Do Not Resuscitation，不复苏），也可以是：
一级复苏 二级复苏 三级复苏 四级复苏 五级复苏
按照患者的意愿，在复苏和不复苏之间总共分为五个级别：
一级复苏(也称全复苏，Full Resuscitation或Full Code)，患者同意医生釆取任何抢救措施，比如心脏按压、电击除颤、气管插管呼吸机支持和静脉给药等；
二级复苏，患者同意医生可以做心脏按压、给予气管插管呼吸机支持，但不电击除颤；
三级复苏，患者同意医生可以做心脏按压、电击除颤，但不同意气管插管呼吸机支持；
四级复苏，患者同意医生可以做静脉给药复苏，但不同意心脏按压、电击除颤和气管插管呼吸机支持；
五级复苏，即不复苏，No Code！拒绝一切抢救措施！
签署知情风险告知同意拒绝书
需要详尽告知并询问想法、诉求，了解患方对疾病结局及死亡的接受程度，了解患者家属之间关系及看法，发掘相互关爱情感并表达在选择上，借用共同决策概念，尊重患方的意愿共同商议决策并签字，建立诚信平等医患关系，核心：给患方理由、表示理解赞许、尽力满足愿望，有利于提高满意度、减少医疗纠纷。在纠纷矛盾中，医患地位不平等而出现的失衡，患者懂的越少，医方的风险越大！
所以我们已经开始尝试签署医患沟通告知共同决策商议书，并尽量签署放弃提起医疗诉讼纠纷权益书，收获满满！患方满意度极高！
《民法》第九条 公民从出生到死亡时止，享有选择权。共同商议共同商议
《侵权责任法》第七章第五十五条，医务人员应当说明医疗风险、替代医疗方案，并取得患者或近亲属书面同意。未尽到则应当承担赔偿责任。
第五十六条，不能取得的，需经负责人批准。
第五十七条，须尽到与水平相应的诊疗义务。
第六十条患方不配合的不承担赔偿责任
第九十九条【紧急情况下医务人员未尽告知义务的责任】承担赔偿责任
《医疗事故处理条例》第三十三条患方原因的不属医疗事故
《医疗机构管理条例》
第三十三条必须征得同意，并取得其家属签字；特殊情况要负责人员的批准。
《江苏省医疗纠纷预防与处理条例》自2017年7月1日起施行，大意同上
更新观念：死亡是人生的必然归宿，“好死”也是人生的一大幸福！必要时放弃无意义的痛苦争扎—抢救，尊重患者的意愿，寻求安详无痛苦地“人生谢幕”，也是医务人员的崇高职责！
当下的医疗，绝大多数是重生不顾死，生孩子大家都重视，从产科的花费、月子会所、……可见一斑；而死亡则被忌讳、回避，医院也不愿意收，……。
在死亡来临时，有些家属以为是医院规定，只能按程序走，有些受到传统观念的制约，那怕内心不愿，也不敢轻言放弃，常常背负沉重的道德伦理压力，有些即使说出来，也感压力巨大。医务人员给予更多的关系，理解并认可拒绝，承认死亡不可避免，抢救希望渺茫，即使侥幸成功，却可能是为下一次折磨提供机会，帮助化解平复，非常重要！
生死是人生的二个最重要时刻，重生轻死，客观上造成了人生观的不平衡，具体体现在现实生活中，可以见到的老年人保健品骗局、过度医疗、医保费用的超支、……进而间接导致医患矛盾增长、社会矛盾的增加；
整个社会、尤其医疗行业，重视死亡问题，开展生死教育，树立正确的死亡观念，让老人无后怕，家庭可以直面死亡而和谐，减少过度医疗及无价值的抢救治疗，平衡资源供需，有利于医患、社会和谐！
国家卫计委2017-1-25（国卫医发2017-7号）安宁疗护中心基本标准和管理规范（试行）的通知
安宁疗护是为疾病终末期患者在临终前通过控制痛苦和不适症状，提供身体、心理、精神等方面的照顾和人文关怀等服务，以提高生命质量，帮助患者舒适、安详、有尊严离世。
存在问题：
《侵权责任法》
第二十四条 受害人和行为人对损害的发生都没有过错的，可以根据实际情况，由双方分担损失。
《侵权责任法》司法解释第三章第四十八条【受害人同意】
（合同法第五十三条 合同中的下列免责条款无效—造成对方人身伤害的）
（摩罗编辑） |