| 创伤后应激障碍的识别及干预 |
| 来源：东南大学 刘丽 发布时间：2012/3/12 12:17:22 点击：9336 |
摘要：随着社会生活节奏的加快，竟争压力的加剧，创伤后应激障碍的发病率呈逐年上升的趋势，并成为威胁人类健康的重要因素之一。因此，对创伤后应激障碍的早期识别和干预是非常重要的。
关键词：突发事件 应激 创伤后应激障碍 心理干预
引言
创伤后应激障碍( Post － traumatic Stress Disorder，PTSD) 作为心因性精神障碍的一种，是指遭遇异乎寻常的威胁性、灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。创伤后应激障碍是一种创伤后心理失衡状态。创伤后应激障碍(posttraumatic stress disorder )即PTSD，这种疾病在中国是以灾难后最常见的精神疾病的身份跃入人们视野的。此病曾在参加战争的美国士兵身上出现，并被赋予极具战争意义的词如“炮弹休克”等。后来随着研究的深入，发现此病不仅发生于战争，所有的灾难事件都会引发类似的症状，名字也更为创伤后应激障碍，说明其与创伤、灾难的紧密关联。突发灾难事故不仅严重威胁人们的生命安全，而且往往会给人们造成极大的心理创伤。在死亡、损伤、失去面前，抚平人们心灵伤口的最好的办法就是心理救治。如果不能及时适当地干预，甚至可能会造成永久的心理创伤。
一般性应激反应可以分为躯体性、心理性和行为性三类，这是为了便于说明而从各个侧面去探讨的。实际上在强烈的应激源（突发灾难事故）的作用下，三者是共同发生的，而这三种反应又是相互影响的。在我们实际生活中遇到的应激反应，是一种综合反应。近年研究的综合性应激反应有以下几种。
1.亚健康状态（sub-health）
亚健康又称第三健康状态（the third health situation）。是指人处于完全健康与疾病之间的状态。突发灾难事故给人们的生命财产造成极大地损失，也对人们的心理造成很大的冲击，之后，人们常感到“生活得很累”。这种慢性疲劳和精力低下的表现就是一种亚健康状态。亚健康状态精神状况的进一步恶化可导致崩溃的发生。这个过程是渐进性的，虽然每人的时程不同，但形式基本相似，大致分为三个时期：（1）应激唤醒阶段（stress arousal stage），主要是失眠、不安和焦虑；（2）能量储备阶段（energy conservation stage），有慢性的疏懒，持久的疲劳，烟、酒消耗增多，淡漠；（3）耗竭阶段（exhaustion stage），慢性的有抑郁、心身疲惫、社会孤独，极端的可产生自杀念头等。
2.崩溃（burnout）
是指一种心身耗竭状态，指由于突发灾难事故强烈的心理应激而带来的一种无助、绝望的情感体验。崩溃的出现通常是长期超负荷的运转导致的体力与精神的极度耗损，在此基础上再遭遇一些重大的生活事件而造成的。崩溃具有的特点：（1）表现为体力耗竭，常有频繁头痛、恶心、疲劳、睡眠不良；（2）体验情绪耗竭，有抑郁、绝望情感；（3）呈现精神衰竭或变态，对人、对己、对周围的一切都持消极态度；（4）自暴自弃的情感。在突发灾难事故的压力下会有此体验。不过，对多数患者来说，崩溃是可逆的，也是可以预防的，应激前的有氧运动、注意营养、劳逸结合，有助于预防崩溃的进展。
3.创伤后应激障碍（PTSD）
有时人们处于高度应激情境时并不表现应激现象，只是在事件过去后一段时间才体验到应激反应。突发灾难事故除了对健康造成即时损害以外，还会产生“余波”效应，也就是突发灾难事故所引起的后续影响。这种在创伤经历一段时间后再发生的应激综合征称之为延缓应激障碍，中国精神障碍与分类标准第3版（CCMD-3）用创伤后应激障碍代替之。创伤后应激障碍（PTSD）是一种焦虑障碍，常常发生于强烈应激和长期处在下列情境时：（1）个体的必须的基本需求受到威胁；（2）基本是无法控制的事件；（3）由于其他应对方法不能利用或无
效而被迫使用防御机制。创伤后应激障碍常见于自然灾害如洪水、台风、地震，或者是突发的灾难性事故如火灾、飞机失事及爆炸、恐怖活动等。灾难的研究表明，只有少数人在事件发生时立即体验应激，而多数人均呈现延缓应激反应，出现在威胁过去后数天或数月之后，埃里克森（Erikson）对西维琴尼亚州水灾的两年后随访调查发现，每一个受灾者都在事件后有焦虑、激惹、夜惊、记忆损害及内脏不适的复合症状。
P T S D 的发生与很多因素有关, 这些因素包括年龄??性别??社会支持??应对方式等??
1. 年龄
年龄是P T S D 发生的一个重要相关因素:一些研究结果表明, 年龄越小, 发生P T SD 的概率越高, 所以儿童是高危人群;但是也有研究发现, 年龄越大,发生P T S D 的可能性越大??对洪灾区7 一15岁儿童的研究结果显示, P T S D 的发病率与年龄是正相关关系, 7 岁组发病率为14 . 1 % , 15 岁组为2 3.5 % ??对成人的研究也有类似规律, 16 一20 岁组P T SD 的发病率为26 . 7 % , 而70 岁以上组高达40 .3 % ;同时还有一些专家认为, 各种创伤暴露率在青春晚期最为多见, 所以, 青少年是最需要关注的对象;但也有研究证明, 不同年龄间P T S D 的发病率没有显著性差异?? ??虽然年龄与P T S D 二者关系的研究结果不一, 但是在P T SD 的研究中,年龄是个需要密切关注的变量??
2. 性别
男性比女性更多地暴露于创伤事件中, 但女性P T SD 的发病率约为男性的两倍。赵承智
等对181 名张北地震后灾民的研究表明, 3 个月内P T S D 的患病率男性为13. 5 % , 女性24 . 7 % ;
3 .社会支持
几乎所有的研究结果都表明, 社会支持能减少P T S D 的发生??刘爱忠等对洪灾群体P T SD 的调查发现支持的满意度越高, PT SD 发生的危险性越小, 社会支持是P T S D 发生的保护因赵垂智等??对相隔10 k m ??人口学资料可比性良好??震前各方面情况相当而受灾程度和得到救灾援助存在差异的两个村进行的随机抽样调查显示, 受灾程度重但灾后得到救援和支持较好的村P T S D 发病率低, 以D S M 一IV 为标准进行诊断, 震后9 个月时两村P T S D 发病率分别为19 . 8 % 和30 .3 % ??张春艳等对地震灾区的大学新生进行调查发现, 领悟社会支持及其各维度与P T S D 呈显著负相关, 领悟到的来自朋友和他人等家庭外的支持要比领悟到来自家庭内的支持对P T S D 症状的影响更大
4. 应对方式
应对方式是人们用来应付内外环境的要求及其有关情绪困扰所采用的方法手段或策略先前有关应对方式与P T S D 关系的研究表明, 经历创伤后采取的应对方式在很大程度上影响P T S D 的发生 国外研究表明, 在受到精神创伤后, 如受害者能采用适当的应对方式, 则可避免P T SD 的发生对P T S D 的发生有重要影响的因素还有很多, 如父母教养方式,个人的创伤史,心理痛苦水平??,创伤事件的性质与持续时间,暴露程度??等等因素,这些因素有时是单独在起作用, 但大部分情况下是这些因素的交互作用在影响P T S D 的发生。 对创伤后应激障碍的护理也是近年来研究的重点，概括来说，包括以下几方面：
1. 躯体功能的方面
1． 1 自理缺陷的护理帮助患者满足基本需要，做好晨晚间护理: 如沐浴、洗梳、如厕等; 同时进行皮肤及口腔的护理，定时翻身，预防褥疮和口腔溃疡; 利用患者易受暗示的特点，以暗示语言鼓励其循序渐进地加强自主功能训练。
1． 2 饮食护理鼓励进食，促进食欲。注意食物的色、香、味，必要时可鼻饲，保证营养的需要; 同时通过调整饮食，促进睡眠，如指导患者多进食牛奶、大枣、莲子、蜂蜜、苹果等改善睡眠食物，少食辛辣、油腻、含咖啡因的食物，禁酒。
2. 心理功能方面
2． 1 心理支持心理支持是心理护理最常用的方式。创伤后应激障碍的心理治疗的关键是要为患者提供有力的心理支持。心理支持的必要条件是护士借言语和行为与患者建立良好的人际关系，这种关系是一种可以互相信任的治疗关系。稳定的治疗关系在创伤后应激障碍的治疗中格外重要。同时心理支持是建立在良好护患沟通基础上的，护士要主动倾听患者的感受，态度要温和诚恳; 促进和接受患者正性与负性情绪的表达，了解接钠患者的焦虑、抑郁情绪; 充分运用心理护理技巧，给予患者热心的关怀和体谅; 经护理人员提供的关怀照护可保护及促进健康; 用情感的阳光照射他们由恐惧转换到欢乐之路。良好的专业关怀能增进人的希望、快乐、促进疾病恢复。
2． 2 帮助释放情感增加与患者的接触，鼓励患者倾诉自己的创伤体验，帮助分析创伤后应激障碍的症状和恶劣心境的原因及危害。帮助宣泄痛苦情绪，不制止、不批评地正确引导，使之将心中的痛苦叙述出来。用支持性语言帮助患者度过困境，并且辅导患者有效地应付困难。帮助患者制定解决问题的各种方案，协助分析优缺点，当初步获效时给予及时的表扬。利用积极的暗示性语言，共情技术［14］帮助患者缓解孤独感; 同时鼓励患者参加集体活动，多与他人交往分散其对创伤性体验的注意力，从而减轻回避行为及对创伤事件的回忆。
2． 3 指导患者适应性技巧管理症状如呼吸训练( 学习缓慢的腹式呼吸) 、放松技术( 系统的肌肉放松) 、正性思维( 用积极的想法替代消极的想法) 、自信训练( 学会表达感受、意见和愿望) 、思维停止( 默念“停”来消除令人痛苦的想法) 等; 配合医生进行暗示治疗、行为治疗; 帮助患者正确认识和对待致病因素和疾病的发生; 帮助患者通过改变不合理假设、信念来改善情绪和功能，如部分创伤性事件的幸存者有强烈自责: 灾难的幸存者可能感到自己未尽力，对亲友的伤亡负有责任; 同时训练有效的心理应对方法，克服个性中
的不足，提高自我康复能力。
3. 社会功能方面
3． 1 创造安静舒适的环境以人性化的服务为患者提供以人为本的休养环境，减少外界的刺激，减少相似的刺激来减轻痛苦回忆的再次发生，逐渐消除无助感和恐惧感。对病情严重者必要时专人护理。严格安排作息，使其按时起床、就寝及用药，改变不良的生活习惯，督促进行体育锻炼。帮助患者树立战胜疾病的信心和勇气，为患者营造一个维护、改善与支持其健康的环境。实施人性化护理，给予患者人文关怀。
3． 2 鼓励患者表达不愉快的感受如自伤、自杀信息，给予及时的支持和帮助，对有自杀倾向的患者要连续评估自杀、自伤及冲动伤人的危险，直至危险消除，存在严重的应激后兴奋，行为紊乱，冲动行为时要给予适当的安全护理，以保证患者的安全。
3． 3 恢复期进行康复训练如工娱治疗。创伤后应激障碍的患者受恐惧、紧张等负性情绪的影响，对生活、工作兴趣降低。工娱治疗可减轻病态体验，改善认知功能，使患者更好地配合治疗。根据患者的兴趣爱好组织活动，如: 集体舞、联欢会等，促进患者社会功能的恢复，为患者回归社会做好准备。
4. 健康教育
4． 1 健康教育可影响个体和群体的行为，消除危险因素，预防疾病，促进健康。向患者及家属提供健康教育的知识是改变生活的第一步。护士应有计划地帮助患者及家属正确学习创伤后应激障碍的相关知识，强化疾病可以治愈的观念，指导患者学习有效的心理应对机制来减少应激，消除模糊观念引起的焦虑和抑郁; 教会患者正确应对创伤性体验和困难，帮助协调人际关系。人际关系的协调是人文关怀的本质; 动员家属和其他社会关系的力量，强化社会支持。主动利用社会支持。获得的社会支持程度越高，积极的心理水平越高。社会支持作为一个可以利用的外部资源越来越受到身心医学领域的重视。
4． 2 指导患者及家属药物知识协助患者及家属明确药物治疗的重要性及必要性，帮助患者及家属注意观察药物的作用及不良反应; 让患者自己学会观察药物的作用及不良反应。
随着心理卫生知识的普及，创伤后应激障碍的危害已逐渐被人们广泛认识，及时干预对创伤后应激障碍的必要性也越来越得到重视。
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