从一例舆论事件
谈医疗机构卫生监督执法中有关概念的区分
胡晓翔
[摘要]在实施麻醉和医疗美容项目诊疗活动中，何种情形
属于“超出登记的诊疗科目范围”的诊疗活动，关系到准确
定性和依法处罚，必须辨析清楚。
2014年一季度，本地某知名媒体的知名栏目，连续就我市某区的一家医疗美容诊所的一例患者投诉，做了连续的负面性报道，并直接判定医方“超范围诊疗，涉案金额巨大，必须吊销证照”。
案情：某医疗美容诊所于2013年7月11日为投诉者在“硬膜外麻醉”下行“假体隆胸术”，系“美容 外科二级项目”。主要手术者为该诊所的“外科美容主诊医师”，麻醉系外请某三甲综合性医院麻醉科原主任会诊施术。该医疗美容诊所登记诊疗科目为“医疗美容科”，没有“麻醉科”。
该案除了涉及收费是否规范等纷争之外，主要的争议是可否认定为“超出登记的诊疗科目范围行医”，即，一是施行美容外科二级项目是否等同于“超出登记的诊疗科目范围行医”，二是没有麻醉科施行麻醉术（全麻除外）是否等同于“超出登记的诊疗科目范围行医”。乍看，是非是分明的，“超范围行医”似乎毫无可议之处。
实际上，颇可商榷。
首先来看施行美容外科二级项目问题。
美容医疗机构，其诊疗科目，是许可登记事项。按照《医疗美容服务管理办法》和《医疗美容项目分级管理目录》的规定，一级诊疗科目“医疗美容科”之下有美容外科、美容牙科、美容皮肤科、美容中医科4个二级诊疗科目。在诊疗科目之下，又有“医疗美容项目”的概念，分级别的，每个级别里都有清单列举。笔者以为，“医疗美容项目”就相当于具体的手术种类或者说美容医疗技术吧。《医疗美容服务管理办法》第十七条第二款明确规定，医疗美容项目是备案内容。而“发现美容医疗机构不具备开展某医疗美容项目的条件和能力”，第二十六条规定的是“通知该机构停止开展该医疗美容项目”。因此，可以认为，《医疗美容服务管理办法》是把诊疗科目与医疗美容项目分别对待的。从事未备案的医疗美容项目，不能等同于“超出登记的诊疗科目的诊疗行为”，处罚也就不一样。堵漏洞的办法，就是卫计委（原来叫卫生部）修改其规章，放弃医疗美容项目的概念，归并到另一个规章《医疗技术临床应用管理办法》的“医疗技术”的概念里去。《医疗技术临床应用管理办法》规定，施行未经批准的医疗技术，其第四十八条规定“按照《医疗机构管理条例》第四十七条的规定给予处罚。”也就是按照“诊疗活动超出登记范围”处罚。
再看没有麻醉科可否施行麻醉术（全麻除外）。
该诊所没有麻醉科，外请了一位老专家来做的麻醉。卫生管理界一般认为，没有麻醉科，做了麻醉，尤其是全麻或硬膜外麻醉，就是超范围行医（超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动）。
麻醉，是临床各个科目下都广泛使用的常见、通用技术手段
，人流术、胃镜检查、耳鼻喉科的检查、口腔科的拔牙补牙等等等等，广泛运用于日常诊疗活动中，基本都是各科医师自行操作，一般并不延请麻醉科派麻醉医师【执业范围为外科专业】来操作。大多小型医疗 机构，如门诊部、诊所也没有麻醉科这个诊疗科目。而外科教材里，就有专章讲麻醉，作为外科医师的必备技能之一。
卫生部2002年4月16日下发的《美容医疗机构、医疗美容科（室）基本标准（试行）》，医疗美容诊所的基本标准里，也不把麻醉科这个诊疗科目，和麻醉医师，作为必备条件。而哪有医疗美容外科的诊疗行为不需要麻醉的！
以上说明，麻醉，并不是麻醉科、麻醉师的专有行为。
麻醉，是个大的概念，包含无数具体的方式和方法。其技术要求难度和风险程度，差异极大。一般认为，全麻最危险。依据卫生部2009年3月2日下发的《医疗技术临床应用管理办法》，卫生部制定第三类技术清单并负责准入，省级卫生行政部门负责第二类医疗技术临床应用管理工作，制定并公布第二类技术目录，报卫生部备案，并负责准入。成熟的、安全的、没有伦理风险的第一类技术，由医疗机构自己评估“实施严格管理”。江苏省，麻醉术里只有“全身麻醉”被列入第二类技术，需要省级卫生行政部门准入，全身麻醉之外的诸多麻醉方式方法，至今未见列入第二类医疗技术，那么，只能认为，全麻之外的麻醉方法，都是第一类医疗技术，不需要卫生行政部门许可准入，其应用“由医疗机构根据功能、任务、技术能力”自己评估“实施严格管理”即可。如此，就不能否认，硬膜外麻醉（属于椎管内麻醉的一种），与局部麻醉、表面麻醉等等一样，可以在各个科里实施，并不专属于麻醉科与麻醉医师。
当然，实际风险极大的硬膜外麻醉技术，操作要求极高，风险极大，理当加强管理，有严格限制地使用。弥补的方法，也很简单，即，省级卫生行政部门把硬膜外麻醉列入本省的第二类技术目录并予以公布即可。未准入就实施的，一经查到，《医疗技术临床应用管理办法》第四十八条明确，按《医疗机构管理条例》第四十七条给予处罚，视同“诊疗活动超出登记的诊疗科目范围”。
2014年8月27日
(摩罗编辑） |