周煜：多元文化的护理伦理审视

“多元文化护理”是由美国护理学家马德琳·M·莱宁格（Madelein M.Leininger）于20世纪60年代提出。作为当代护理的发展方向，该理论认为不同文化模式中的人对健康、疾病、治疗、护理、保健的认识和需求有所不同，并影响照护的形态、意义和表达方式。护理人应按照人们的文化价值取向和对健康、疾病等的认识，为病人提供有效的护理保健服务，这样才有利于疾病的康复。审视多元文化护理的伦理内涵，对于深刻理解多元文化护理理论，加强护理伦理的理论与实践研究，推动护理伦理学科体系及社会发展具有重要意义。

一．呼唤关怀：多元文化护理的伦理背景

    多元文化护理的伦理背景首先来源于后现代主义。后现代主义作为一种新的哲学文化思潮，是以否定、超越西方近现代主流文化的理论基础、思维方式和价值取向为基本特征的。相对于重视中心、追求理性、维系结构、注重权威、尊重历史、强调普遍性等为特征的西方传统思想，后现代主义则推崇边缘、解构、非理性、不确定性、凌乱性，反对权威，怀疑历史等。20世纪60年代以来，后现代主义思潮逐渐渗透入人类社会的各个领域。

    后现代主义认为，这个世界是多元的。世界的本原是由多个不可还原的实体构成，人类的文化也是多种多样的。全球范围内，自古以来就存在着各种不同的文化，甚至在同一个国家或城市地区也可能会存在不同的文化。随着人类社会的不断发展进步，文化的转型更新也不断加快，不同文化的发展面临着不同的机遇和挑战，经历传播、冲突与融合。不同的文化模式决定了人们不同的生活方式和价值信仰，这已经是确认无疑的事实。

    然而，后现代主义在推崇差异性和多样性的同时，也解构了一切，逐步走向了相对主义和虚无主义。于是，一切善恶、是非、对错，都没有了确定的判断标准，各种价值观念都可以作为人们行为的依据。就这一点来看，后现代主义对社会的消极影响是不言而喻的。因为当什么都是对的时候，反而不知道该如何去做，随之带来相互分立的个人主义。为此，哈贝马斯提出，人除了生产维持自己生存的物质资料外，还要进行人际交往，参与社会活动，即还需有交往行为，它的任务是在生活行为中确保和扩大人们相互理解和自我理解的可能性。因此，有关价值等问题是可以通过对话和讨论而取得理性的一致，只要是符合参与者自身“真实的利益”、当时当地社会的条件和历史的环境。而语言，是交往的核心因素，这为人类通过对话达成共识提供了可能。[1]哈贝马斯构建的对话伦理在一定程度上缓解了后现代主义的缺陷，不仅为缓解全球多元文化的冲击提供了可能，同时也为护理人员更好地开展多元文化护理提供了借鉴。

    因此，人们必须正视文化的多元性，对于不同文化模式下的价值观给予充分的尊重，同时还要善于通过对话交往，而在行为准则上获得一定的普遍性。对于“多元文化护理”来说，护理人员不仅要认识多元文化的存在，还要积极利用语言交往等途径尊重护理对象的利益需求，调整护理行为，以最大程度地促使患者康复。这在根本上体现的是对每一位患者的关怀，是对不同文化不同患者的针对性照顾。而随着人类日益丰富的需求与生存发展，关怀也将显现出其特有的价值，发挥越来越重要的作用。

二．探究关怀：多元文化护理的伦理基础

    关怀是人类生活的基本要素，是道德生活的一种取向。关怀即关心、照护，是对他人的一种投入状态。“关心、安慰、协助和帮助患者及家属共同进行治疗”是护士具有的独特技巧和专业知识。[2]相对于临床医学等其它卫生保健学科，护理学是更加强调“关怀”的学科。护理就是对患者的关怀与照顾，以及对这种关怀与照顾的研究。多元文化护理更是对“关怀”全面而深入的实践，以“关怀”为核心的关怀伦理应成为多元文化护理的伦理基础。

    从广义上说，无论在中国还是在西方，有关“关怀”的伦理思想都有着悠久的历史。中国古代的关怀伦理思想，主要表现为儒家的“仁爱”、墨家的“兼爱”、道家的“泛爱”、佛家的“慈悲”等思想。在西方，亚里士多德“友爱论”，休谟、卢梭等人“同情论”，萨特等人的“注视”“存在”等，都是“关怀”的伦理思想体现。基督教也提倡关怀，它提出“圣爱”，并以之为三主德之首，要求人们爱上帝，爱自己的邻人，甚至爱自己的仇敌，应爱人如己，即使牺牲自我也在所不辞。

    在基督教看来，爱是体现为“己所欲者，便施于人”。然而，对他人的关怀决不能是一厢情愿的关怀，不应该是粗暴地强加于人，还自认为行使了上帝的旨意；关怀应满足对方需要，并能被对方接受。对此，当代著名生命伦理学者恩格尔哈特教授提出“道德异乡人”（stranger）概念，“道德异乡人”即“那些持有跟我们不同的道德前提的人”。在他看来，在道德异乡人之间的行善行为必须在允许原则的控制之下发挥作用。对于文化及信仰不同的道德体系的人来说，一方看来是好或善的东西，在另一方看来却可能不是。要对别人做任何事情，哪怕是自己认为的好事，都要首先得到别人的允许。对于道德异乡人而言，人所不欲，勿施于人。[3]

    迄今为止，将“关怀”的伦理思想进行系统建构的当推西方女性主义学者。作为后现代主义伦理的思想成果之一，女性主义关怀伦理伴随着女性主义运动而产生，是建构自女性独特的道德体验基础上，强调人与人之间的情感、关系以及相互关怀的一种伦理理论。然而女性主义关怀伦理虽然起源于吉利根对女性的道德发展研究，却已超越了女性的研究视角，进入了社会政治生活的诸多领域。关怀描述了多元的民主的社会的公民共同生活所必须具有的特性，而且只有在一个公正、多元和民主的社会中，关怀才能得到充分的发展。根据女性主义学者的观点，关怀伦理具有以下特征：

    一是强调人的情感因素。道德的最终审判是情感，情感等非理性因素在道德推论的结构中发挥着重要的作用。女性主义关怀伦理的理论来源于人们对爱、友谊、血缘关系等生活世界的行为考察，人的行为原则是以“对他人的关切与反应”为标准。

    二是重视人与人之间的关系性。女性主义关怀伦理把人们看成是相互联系的，重视人与人之间的关系。关怀的本质在于关怀方与被关怀方的关系，出发点在于表现为相遇的关系。在关怀关系中，每一个人都要依赖于对方，双方都要有付出，双方也都有收获。关怀的保持取决于关怀方对这种关系的维系，也有赖于被关怀方的态度和感受力。

    三是强调道德问题的情境性。作为关怀方，由于多元文化的差异，在关怀的过程中必然会遇到各种冲突。这些冲突是不可避免的。在冲突的情况下，原则并不能提供准确无误的指导，只有根据情境作出抉择。道德本身必须体现为具体的东西，关怀也将随着文化的差异而变化。

    四是强调道德的实践性。两个人相遇，一方是关怀者w，另一方是被关怀者X，关怀关系只有构成如下的逻辑才能得以成立：1．w关怀X；2. w做出与1相符的行为；3．x承认W关怀x。[4]就是说，关怀方必须付诸于实际行动，才可能得到被关怀方的承认，其关系才能得到维持。

三．学会关怀：多元文化护理的实践原则

    护理一词意为哺育、养育、照顾，本身即有关怀之意。在人类社会早期时候，护理就存在了。早期护士们被视为“母亲”的化身，从事照顾患者的简单工作。南丁格尔以后，护理工作渐成为一个职业，且随着社会需求及环境的变化，成为当前一个为人类健康服务的独立的学科。在受后现代主义影响的个人主义和利己主义盛行的今天，关怀伦理给了护理诸多启发，实践多元文化护理应当进一步学会关怀，在实践过程中应掌握如下原则：

1.尊重原则

    尊重是人之为人的基本需要，是关怀的首要。所谓尊重，就是关怀方的护理工作者对于关怀对象的患者给予平等的姿态，而非居高临下妄自施舍。其内容包括尊重患者的人格尊严、尊重患者的生命和生命价值，尊重患者的权利等。根据社会需求与环境的变化，护理先后经历了以疾病为中心、以病人为中心和以人的健康为中心的三个阶段。当前的护理是一门为人类健康服务的独立学科，护理的服务对象是所有年龄段的健康人和患者，服务场所涵盖医院、社区、家庭及各种机构。护理工作的服务对象主体就是人。人与人之间有民族、性别、年龄、职业、才智、德性等区别，但是人格尊严是平等的，必须给予足够的重视。当然，尊重患者的前提是患者具有一定的自主能力，即患者能正确理解医护信息，患者情绪稳定，患者的决定经深思熟虑且不与他人和社会发生冲突。

2.同情原则

    情感是关怀的核心。从心理学上说，关怀源于人的“同情”。同情即“共同感受”，乐他人之所乐，哀他人之所哀。同情使人们站在别人的角度设身处地地感受他人的情感并产生情感共鸣，控制自私情感，使人们跳出“自我”的小圈子，去关心社会和他人，做出有益于他人或社会的行为。同情就是基于人的共同性的一种对他人的困难和痛苦感同身受的情感体验。从内容上说，关怀作为情感，就是要对关怀对象心怀仁慈之情。“仁慈”就是对关怀对象的怜悯、牵挂、惦记、喜欢、惜护。护理人员的关怀就是面对患者的身心受到病魔与精神的折磨时所表现出的焦虑，关切，帮助，急患者之所急，痛患者之所痛，甚至不惜献出自己一切的博大情怀。如果离开了关怀的情感形式，护理工作就失去了依存，变成了冷冰冰的义务了。

3.责任原则

    责任感是促使关怀情感转化为关怀行为，并使之坚持下去的意志力量。作为关怀方，护理人员必须负责任地实践关怀的行为。这是人“主体性”的体现，是人对自我的超越，体现了护理人员对自身言行的内在规约。具体来说，包含两个方面：一是要把关怀作为自己的道德责任，二是在工作实践中做到对病患负责。从动机上说，护理人员应该自觉履行关怀的道德责任，以促进患者的康复为职业信念，这是身为护理人神圣的、义不容辞的义务；从效果上说，护理人员应积极实施关怀行为，并为之负责，使患者切实从中获益。因此，护理人员在行使工作职责时应坚持以患者利益为第一，最大程度地促进患者的生命健康；兼顾社会利益，维护全社会的生命健康利益，促进社会公正。

4.宽容原则

    宽容来源于尊重，即不但以人类本性的共同性体会他人的苦乐，还要以个体的差异性来尊重患者的价值行为选择。护理人员应当理解不同患者的健康观、疾病观以及文化信仰和价值观，坚持向患者传递关怀。即使对于有缺陷的患者，也不能放弃关怀。莱宁格也提出，护理人员需要熟练运用所掌握的护理专业知识，对患者实施与文化相匹配的专业文化护理，针对患者文化背景制定护理决策，提供个性化的、躯体的、心理的和文化的护理服务。[5]只有这样才能对患者实施科学而全面的护理措施，最大程度地利于患者走向康复。

５.情境原则

    关怀行为的实施需要考虑患者的实际需求。不同文化背景的人有不同的关怀体验，并会形成这种文化所特有的关怀模式。南丁格尔曾指出，每个人都是千差万别的，护理学之所以是一门艺术就在于要能根据千差万别人的实际情况，使其达到治疗和康复所需要的最佳身心状态。这就要求护理人员要充分考虑到患者的具体问题和具体情境，为患者提供合乎其文化环境的关怀，要使患者能真正感受到并给予积极回应，从而促成良性互动的护患关系。在实际工作中，护理人员在坚持正义、坚守责任的同时，还必须能在思维与感受之间转换，正确把握情感与理性的辩证关系，根据不同的关系，在具体情境下审慎权衡，灵活变通，使各方利益冲突达到最小，让患者更多地感受到爱与关怀。

6. 沟通原则

    关怀行为的实现必须依赖护理人员和患者的有效沟通。在遇到健康的具体问题时很有可能会出现不同的观点，在处理问题时必须要靠沟通来进行协调。沟通有语言性沟通和非语言性沟通两种方式。语言是人类交往的核心。护理人员在收集病人的信息、介绍住院规则和住院环境、实施护理措施、健康宣教等工作中，必须使用语言和患者进行沟通。语言的内容、语速语调、时机选择等直接影响语言沟通的效果。非语言沟通作为语言沟通的补充，包含了面部表情、声音的暗示、目光接触、手势、身体姿势、气味、身体外观、着装等。在医疗环境日渐紧张的今天，护理人员应重视沟通，充分了解沟通的原则与技巧，保证与患者之间建立畅通的沟通渠道。有效的人际沟通不仅可以收集到患者准确的信息，还可以与患者分享思想与情感，是建立良好护患关系的前提，也是对多元文化护理工作得以顺利进行的保证。

    以上五个原则：尊重原则、同情原则、责任原则、宽容原则、情境原则、沟通原则是在实践多元文化护理过程中应该落实的关怀原则，同时可以体现关怀作为一种德性在知、情、意、信、行方面的具体要求。关怀，是多元文化护理伦理的本质核心，也必将是多元文化护理不懈追求的终极目标。

参考文献