对当前埃博拉疫情与药物治疗争议的生命伦理学审视

                       东南大学    孙慕义

埃博拉疫情以及是否用药的争论是对生命伦理学这一学科是否“真诚”的考验。

人生是偶在的。多元的人类世界是在偶或之中生长，偶在性方成大器万象，“偶在性即规定着复杂性中的多重选择的可能。”[1]诚然，偶在性夹带着鲁曼系统社会学特有的风险特性，但什么样的行动才可完全地规避风险呢？而在此，风险与机缘共生。但是，权利意识和权利意志能使“世界的不确定性可以转变为可确定的偶在性”[2]。

我们眼下所要解决的埃博拉疫情的用药问题的争论，是一种偶在中的应时选择，伦理学应该对“向病患提供未经批准的试验性药物合乎医学伦理”这一决议提供坚实的理论支持。    生命伦理学确实明确制定了临床用药的伦理学原则，这是基于对于人类自身安全的保护和人的生命的尊重，并且汲取了我们曾经经历的二战中法西斯医生对人体进行非法试验的惨痛教训，纽伦堡审判之后，《赫尔辛基宣言》成为了人类对生命科学研究与医学行为监督控制的法令，宣言的精神是劝人行善与施爱，而不是阻止医疗行善。

首先，生命伦理学尤其关注正当与善的冲突与协调，在生命科学技术与医学临床活动中，往往遭遇难以逾越的难题。康德明显以道德直觉赞同道义上的正当行为，而忽视行为的后果；黑格尔则认为，不管在哪一方的立场上，都会存在冲突，问题是，只要使善扩大，保护非常重要的人类利益，即使行为不近情理，也属“正当”。

临床上，我们已经存在着一个固有的价值标准来定义“是”，即在道德上的善或许是相对最大可能的善（幸福或快乐，哪怕是暂时的，但是惟有能如此）；由此确定我们的应当、义务与责任（实践并直觉的正当性）；并且医务人员和决策者当然要把握后果的可能的“好”（另一种理解的善）和动机的“良善”，其中，我们必须有一个明确的道德上善的引导，并遵从条件和境遇的限制，做出“应该”并“我能”成功的计算。正当的应该就是有用的，是好的。

“爱是为了人，而不是为了原则”，因此，弗莱彻对爱作了最高规范的赋义，本质上是一种对待生命的总原则，这体现生命意义中的爱的宗教性。这种对于生命的爱与爱的生命原则是生命伦理学的主体原则，而把爱放在具体的、境遇性的医疗实践中去，正是对现实中存在着的某种不适时宜的教条、固执行为的否弃，事实上，对某种教条的固持不仅仅使具体医疗行为缺乏灵活性，更可能成为对生命责任的消解从而使某种医学行为逃遁于伦理规约和道德评判之外。境遇伦理所表现出来的是对后医学和后义务论时代人们伦理选择自由的深沉关切，而并非是对伦理责任的放逐与消解。在弗莱彻看来，“境遇伦理学赋予自由以极高的价值，赋予自由决定的责任以极高的价值”。因此，在弗莱彻这里，爱不仅是自由的限度，是自由的规定性，而且自由也是爱的一个基础性前提，恰恰不是普遍的教条式原则而是伦理选择的自由状态使得伦理责任得以真实有效的落实，这正是生命的偶在性和复杂性、医学实践和疾病谱系的复杂性和多变性，以及责任的量和质的扩大与变化所要求的伦理应对策略。

8月12日世界卫生组织会议所作出的决定是及时的，具有人道性与正当性；这一决定是迫于严峻现实、在特殊境遇面前，作出的“两害相权取其轻”的选择，也就是在双重效应评估之后的选择。并且强调，“在特定情形下，如果满足一定的条件，向病患提供未经证明的、有效性和不良反应尚不明确的干预，作为潜在的预防和治疗措施，是合乎医学伦理的。”双重效应原则是生命伦理学的决疑法依据之一。这个原则可延伸于行善原则、生命价值原则与不伤害原则。

鉴于此，紧随其后，美国FDA（食药局）8月14日也谨慎作出了“允许限制性使用TKM-ebola,并愿意协助负责任地使用”的决定。

当然，在埃博拉治疗中，使用未经常规临床试验程序之前，也就是必须“满足知情同意的条件”，即在病患接受Zmapp、TKM-ebola或其它药物之前应签订知情同意书，充分尊重病人的自主权利。

知情同意是我们具体医学实践和科学研究工作的底线义务。

首先，“Overlaping Consensus”（“重叠共识”或“部分共认意识”）是伦理学的一个重要的前提，只有医生与病人具有“重叠共识”或“部分共认意识”作为前提，知情同意才成为可能。在多元价值和自由论面前，既然整全伦理无法最后建立，那么我们就要把注意力集中到“部分共认意识”或者“重叠共识”上，由此，再通过允许和宽容，取得临床上或人体试验活动中有效的知情同意。这样，我们就在具体病人所患某种疾病提出某种特殊要求时，不至于陷入两难境地。

“允许”的基础实际上就是“己所不欲勿施于人”或“他所欲便施与人”，只有经过他人的允许或同意才能对他人采取某种行动，除特殊情境下，未经允许的治疗是背离道德的。有条件的“允许”应该指：第一，要事先规定一个总体规则或者是一个基本前提（执行条件）；第二，要服从人类共同的良善、尊重、不伤害、公正；第三，不违反主体传统规约和公共法条；第四，不伤害任何人的基本利益或主体利益。而且在这样医疗过程中，医患双方应该共同承担可能的风险。

医学生活中，经常遭遇到两难，有些是人为的或是制度或技术能力限制造成的，这就引起决策上的困难。我建议，应该引入或借鉴决疑法，以此有助于解决很多医学伦理评价和生命科学研究或临床医疗行为选择中的难题。替困（Tikkun）[3]问题难以用传统或通常的价值原则去判定是非善恶； 12日会议上，其实就是根据这样的境遇论思想、特殊主义理论、允许原则、双重效应原则以比较决疑法做出的决定，显然与会人士认为这是正当与善的选择。

    生命伦理学应该引入或借鉴决疑法，以此有助于解决很多医学伦理评价和生命科学研究或临床医疗行为选择中的难题。

决疑法一词源于拉丁文“casus”（例证），是指对于不能直接应用一般道德原则的个别案例，设法进行推理式论证，使其放进一般规则范围，调整普遍道德原则适应于特殊情况；是一种实践推理的艺术，是对于僵化的教条的颠覆。可以适用于生命的法案、判案以及对具体临床案例的裁决。

我们还可以使用特殊主义（particularism）来为这次行动做伦理辩护。特殊主义也可以说是孤立主义的（isolationism），它意味着尊重自主的特殊性、尊重不同的条件、病情和背景，特别是为了生命的最高利益，而制定的紧急医疗决策，这是现实主义的；它与普遍主义（universalism）相对应，普遍主义宣扬普遍价值、普遍的伦理原则（即空洞的爱和医疗行善原则），这样的倾向太理想化、难以在现实具体病人的救治中兑现。特殊主义和现实主义则成为一种流行的风格。正是在这样一种背景下，约翰逊和图尔明的新决疑法受到了广泛的欢迎，因为他们提供了一种激发人们兴趣的特殊主义范式，给道德判断的一般性原则留有了自由的余地，但也不是说“每一个道德决定都是独一无二的”，我们应该在亚里士多德的极端特殊主义和柏拉图系统构造的道德几何学的意向之间确定一条中间道路。我们并没有粗暴地对待普遍性（universality），也没有在考虑特殊案例时，放弃对于普遍道德原则的维护。

当今人类社会，几乎每时每刻都可能出现各种变故、人为和自然灾害与接连不断的疫情已经成为我们生活的一种常态；因此，我曾经在2003年提出建立“灾疫伦理学”这门分支学科的意见，并且先后于2005年在浙江乌镇和2011年在四川成都-北川主持召开了两次灾疫伦理学的全国学术研讨会；此意得到唐代兴教授的积极响应，他延伸了这门新的学科，做了很多出色的研究；这是很有意义的一个学术前沿项目，承望在学界的共同努力之下，能够发展和繁荣。

 最后，我想吁请学术界留心一下关于“个人世界主义”的讨论，我们这个星球上，只要有一个人还在困苦之中，人类就不能说获得了最后的解放；任何一个人发生危难，每一个地球人都应该给以关心和援助，何况埃博拉疫情依然肆虐失控。

“爱你的邻人”，也就是关心这个世界的所有人，也包括关心“我”自己，有了这样的理念，我们对于任何地方发生的任何灾难，都如同我们自己在危机之中。